膽囊切除術硬膜外麻醉65例效果觀察

賀麗

(廣東省深圳市寶安區西鄉人民醫院 廣東深圳 518102)

用于硬膜外阻滯的局麻藥應該具備彌散性強,穿透性強,毒性小,且起效時間短,維持時間長等特點,筆者在65例膽囊切除術中,在擴容基礎上提前應用麻黃堿靜脈注射,用以預防硬膜外阻滯后低血壓的出現,取得了良好臨床效果,分析報告如下。

1 臨床資料

選擇2009年10月至2011年12月間在我院接收膽囊切除術患者65例的病歷資料,男30例,女35例,年齡28～42歲,所有患者均無下列禁忌證:(1)低血容量;(2)穿刺部位感染或者菌血癥可致硬膜外感染者;(3)低凝狀態,近期使用抗凝藥物未停用足夠長時間者;(4)穿刺部位術后、外傷、畸形者,腰背部疼痛在麻醉后可能加重者。

2 麻醉方法

首先10mg安定和0.5mg阿托品術前肌肉注射,選擇T8-9之椎間隙行硬膜外穿刺,2%利多卡因3mL注入硬膜外腔,觀察5分鐘無禁忌征象后,靜脈注射麻黃堿5mg,同時分2次硬膜外腔注入0.75%鹽酸羅哌卡因10～15mL,調控麻醉阻滯平面在T4-12。

3 結果

65例患者均無血壓明顯上升和心率明顯波動,有2例患者在剝離膽囊時出現心率下降,加快靜脈輸液、面罩吸氧、阿托品5μg/kg靜注后,心率均上升至65次/min以上。所有病人手術歷時0.5～1h,術中肌肉松弛良好鎮痛效果及佳,術后血壓無明顯波動,病情平穩,2周內均痊愈出院。

4 討論

理論上講硬膜外阻滯可用于除頭部以外的任何手術,但從安全角度考慮,硬膜外阻滯主要用于腹部及以下的手術,包括泌尿、婦產及下肢手術。頸部、上肢及胸部雖可應用,但管理復雜。此外,凡適用于蛛網膜下腔阻滯的手術,同樣可采用硬膜外阻滯麻醉。此外還用于術后鎮痛。為了防治全脊麻,須備好氣管插管裝置,給氧設備及其他急救用品。嚴格消毒。

穿刺體位有側臥位及坐位2種,臨床上主要采用側臥位。穿刺點應根據手術部位選定,一般取支配手術范圍中央的相應棘突間隙。通常上肢穿刺點在胸3-4棘突間隙,上腹部手術在胸8-10棘突間隙,中腹部手術在胸9-11棘突間隙,下腹部手術在胸12至腰2棘突間隙,下肢手術在腰3-4棘突間隙,會陰部手術在腰4-5間隙,也可用骶管麻醉。確定棘突間隙,一般參考體表解剖標志。如頸部明顯突出的棘突,為頸下棘突;兩側肩胛崗聯線交于胸3棘突;兩側肩胛下角聯線交于胸7棘突;兩側髂嵴最高點聯線交于腰4棘突或腰3-4棘突間隙。硬膜外間隙穿刺術有直入法和旁入法兩種。頸椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行,多主張用直入法;胸椎的中下段棘突呈疊瓦狀,間隙狹窄,穿刺困難時可用旁入法。老年人棘上韌帶鈣化、脊柱彎曲受限制者,一般宜用旁入法。用于硬膜外阻滯的局麻藥應該具備彌散性強、穿透性強、毒性小,且起效時間短,維持時間長等特點。

胸段硬膜外阻滯,麻醉后易出現血壓下降。在膽囊切除術中,主要受兩方面的影響:(1)由于交感神經被廣泛阻滯,容量血管和阻力血管擴張所致;(2)由于膽囊、膽道部位迷走神經分布密集,副交感神經功能相對亢進,致心率減慢、心輸出量減少而出現血壓下降[1]。補充術前禁食水丟失量是所有擇期手術硬膜外阻滯的常規,本組病人無一例外均在試驗劑量前予以有效擴容。2%利多卡因3mL既能充分觀察有無腰麻征象,又不致引起硬膜外阻滯血壓明顯下降。麻黃堿為非兒茶酚胺類腎上腺素受體激動藥,激動α和β受體,使神經末梢貯存的兒茶酚胺釋放,其正性肌力作用和正性頻率作用使外周血管收縮,心率加快,靜脈回流量和心輸出量增加,血壓上升其升壓作用較腎上腺素弱而持久。鹽酸羅哌卡因屬長效酰胺類局麻藥,在硬膜外麻醉中多在阻滯后10～20min趨于完善,在膽囊切除術中,一般無需追加,可以避免反復追加局麻藥引起血壓頻繁波動給機體造成的不利影響。5mg麻黃堿在硬膜外腔注入鹽酸羅哌卡因的同時靜脈注射,能有效預防阻滯逐漸完善時造成的血壓下降和心率減慢。

筆者認為影響阻滯平面的因素包括:(1)藥物容量和注射速度:容量愈大,注速愈快,阻滯范圍愈廣,反之,則阻滯范圍窄,但臨床實踐證明,快速注藥對擴大阻滯范圍的作用有限。(2)導管的位置和方向:導管向頭側時,藥物易向頭側擴散;向尾側時,則可多向尾側擴散1～2個節段,但仍以向頭側擴散為主。如果導管偏于一側,可出現單側麻醉,偶爾導管迷入椎間孔,則只能阻滯幾個脊神經根。(3)病人的情況:嬰幼兒、老年人硬膜外間隙小,用藥量須減少。妊娠后期,由于下腔靜脈受壓,間隙相對變小,藥物容易擴散,用藥量也須減少。某些病理因素,如脫水、血容量不足等,可加速藥物擴散,用藥應格外慎重。硬膜外間隙注入局麻藥5～10min內,在穿刺部位的上下各2、3節段的皮膚支配區可出現感覺遲鈍;20min內阻滯范圍可擴大到所預期的范圍,麻醉也趨完全。針刺皮膚測痛可得知阻滯的范圍和效果。除感覺神經被阻滯外,交感神經、運動神經也遭阻滯,由此可引起一系列生理擾亂。同脊麻一樣,最常見的是血壓下降、呼吸抑制和惡心嘔吐。因此術中應注意麻醉平面,密切觀察病情變化,及時進行處理。

[1] 張德良,董秀奇,莊心良.現代麻醉學[M].第3版.黑龍江科學技術出版社,2009,356～357.