外科治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床體會(huì)

蘇恒宇 李冬玲 張志強(qiáng) 盧正嘉

(黑龍江省雞西市人民醫(yī)院 黑龍江雞西 158100)

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥(簡稱“甲亢”),是臨床上常見的一種內(nèi)分泌病,由于甲狀腺激素分泌過多所致。臨床表現(xiàn)以甲狀腺腫大、食欲亢進(jìn)、體重減輕、心動(dòng)過速、情緒易于激動(dòng)、怕熱多汗、手抖、突眼等癥狀為主。一般認(rèn)為甲亢是一種自身免疫性疾病,精神刺激、感染、家族遺傳及不明因素等都可導(dǎo)致發(fā)生,以女性多見,發(fā)病率較高。大多數(shù)甲亢患者能經(jīng)內(nèi)科治療得到控制,但手術(shù)治療是最有效、最徹底的手段,能快速控制,恢復(fù)和維持正常甲狀腺功能,使并發(fā)癥發(fā)生率和病死率達(dá)到最小的治療方法。手術(shù)方式主要有甲狀腺全切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)。現(xiàn)將我院2007年1月至2010年1月入院治療行甲狀腺全切除手術(shù)的23例甲亢患者的臨床資料總結(jié)分析,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者23例,男8例,女15例,年齡20～60歲,以28～40歲為多。全部病例均有不同程度的心慌乏力、易激動(dòng)、多汗、怕熱、消瘦等甲亢表現(xiàn)及甲狀腺腫大,其中Grave病16例,患者中6例合并心臟病,8例有突眼癥,1例合并周期性麻痹癥。部分病例有內(nèi)科治療史,病程3個(gè)月～12年。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)患者進(jìn)行全面檢查,術(shù)前2周前囑患者口服他巴唑和復(fù)方碘化鉀溶液每天3次,使T3、T4下降或接近正常,如仍無法有效控制心率,再加用心得安,達(dá)到脈率＜90次/min、基礎(chǔ)代謝率＜+20%的手術(shù)要求,同時(shí)給予患者心理支持,消除緊張、恐懼不良心理,使患者情緒穩(wěn)定,睡眠良好,必要時(shí)可口服鎮(zhèn)靜藥。術(shù)前采用頸叢麻醉為主,使患者處于清醒狀態(tài),以配合手術(shù)時(shí)及時(shí)了解聲帶功能,如頸叢麻醉不適的患者采用全麻。術(shù)時(shí)采用弧形切口,切開皮膚,皮下組織及頸闊肌,逐層分離止血,充分顯露甲狀腺組織,用7號(hào)絲線縫扎腺體將甲狀腺向中線牽拉,暴露甲狀腺后背側(cè),避免切斷胸鎖乳突肌,在遠(yuǎn)端甲狀腺腺體背面分離結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干,熟知喉返神經(jīng)解剖和變異,縫扎不要過深,方向與神經(jīng)走向平行,將腺葉全部切除再切除峽部及對(duì)側(cè)全部腺葉,注意避免損傷甲狀旁腺組織,創(chuàng)面沖洗后氣管旁置引流管,分層縫合切口。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的心率、血壓、呼吸、體溫等生命體征,常規(guī)繼續(xù)服用碘劑2周或心得安5～7d。傷口予皮片或橡皮管引流,觀察切口滲出情況,24～72h拔除。應(yīng)用抗生素,預(yù)防切口感染。

2 治療結(jié)果

本組病例沒有發(fā)生死亡、甲狀腺危象和喉返神經(jīng)損傷,有2例輕度嗆咳,術(shù)后1周恢復(fù),患者均痊愈出院。

3 討論

3.1 臨床診斷

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是由多種原因引起的甲狀腺激素分泌過多所至的常見內(nèi)分泌疾病。主要臨床表現(xiàn)為多食、消瘦、畏熱、多汗、心悸、激動(dòng)等癥狀,主要體征為甲狀腺腫大和眼突、手顫、脛部血管雜音等,嚴(yán)重的可出現(xiàn)甲亢危相、昏迷甚至危及生命。診斷最重要的是仔細(xì)詢問病史和體格檢查,測定T3、T4等有助于診斷和鑒別,如血清FT4升高而TSH降低,即可診斷為甲亢。超聲檢查可了解甲狀腺大小,是否有結(jié)節(jié),回聲的特點(diǎn)。診斷困難時(shí),可進(jìn)行促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(yàn),也可診斷。

3.2 手術(shù)方法

應(yīng)周密做好術(shù)前準(zhǔn)備,減少術(shù)中出血和避免術(shù)后危象發(fā)生。藥物準(zhǔn)備是關(guān)鍵,先行抗甲狀腺藥物治療,以硫脲類藥物合用碘劑為主,備用心得安和碘劑,患者在術(shù)前應(yīng)達(dá)到情緒穩(wěn)定、睡眠良好、體重增加、脈率＜90次/min、BMR＜20%等標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即可行手術(shù)。目前甲亢手術(shù)方式以甲狀腺全切和次全切為主。

3.3 喉返神經(jīng)的損傷

是甲狀腺次全切除術(shù)后一種嚴(yán)重并發(fā)癥,一側(cè)喉返神經(jīng)損傷引起患者聲音嘶啞,雙側(cè)損傷引起患者失音,嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸困難甚至窒息。常見部位是甲狀軟骨下角與神經(jīng)跨過甲狀腺下動(dòng)脈之間的部位,喉返神經(jīng)為白色、有光澤、呈條索狀。在處理甲狀腺下動(dòng)脈、不適當(dāng)?shù)娘@露喉返神經(jīng)、縫扎殘余組織時(shí)容易損傷,如發(fā)生損傷,處理很困難,因此要以預(yù)防為主,術(shù)中嚴(yán)格操作,要反復(fù)檢查患者發(fā)音情況,避免發(fā)生。

3.4 甲狀腺危象

多在手術(shù)后12～36h發(fā)生,表現(xiàn)有高熱,脈率快弱,大汗,不安,煩躁,譫妄以至昏迷等。如果甲狀腺激素在正常范圍時(shí),患者受體對(duì)皮質(zhì)激素的敏感度降低,臨床上表現(xiàn)為皮質(zhì)激素缺乏,出現(xiàn)甲狀腺危象。較重的甲亢患者,在術(shù)中、術(shù)后可加用皮質(zhì)激素以減輕應(yīng)激反應(yīng),并嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,盡早預(yù)防危象。

3.5 甲狀旁腺功能損傷

行甲狀腺手術(shù)時(shí),如操作不當(dāng)可傷及甲狀旁腺或誤切,為防止發(fā)生,在操作時(shí)應(yīng)避免直接損傷腺體,保證甲狀旁腺的血液供應(yīng),如果誤切,立即將其植入肌肉內(nèi),并補(bǔ)鈣和鎮(zhèn)靜等藥物治療。