急診頭外傷的診治體會

張英卓 趙忠?guī)r 楊清江

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院急診科，吉林 長春 130033

筆者根據(jù)2007年3月～2011年9月我院急診科收治的48例PHI患者的臨床資料，分析整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年3月～2011年9月在我院急診科進行治療的顱內(nèi)出血患者48例，在此期間共有137例腦外傷患者在我院急診科進行治療。48例患者中，男性患者35例，占73%；女性患者14例占27%。患者年齡15～62歲，平均33歲。造成頭外傷原因：高空墜落12例，交通事故31例，鈍物擊打3例，摔傷2例。

1.2 臨床特征

入院時對患者進行格拉斯哥昏迷評分 （GCS）：3～8分 8例，9～12分 21例，13～15分 19例；有原發(fā)昏迷 33例，清醒 6例，中間清醒期10例，傷后進行性意識障礙加重30例；一側(cè)出現(xiàn)瞳孔散大的患者13例，兩側(cè)瞳孔均散大的患者4例。受傷時間距首次CT 時間：≤2h22 例，2～4h 13 例，4～8h 8 例，8～12h 3 例，12～24h 2例，平均3.5h；二次CT與首次間隔4～10h，平均6.2h。

1.3 處理方法

所有患者入院后均采取措施保證呼吸道順暢、緊急檢查凝血功能、血常規(guī)、生化、剃頭等手術(shù)前的應(yīng)急準(zhǔn)備。并根據(jù)患者癥狀進行綜合治療，如止血、防止腦部水腫、并使用神經(jīng)營養(yǎng)類藥物，治療同時密切關(guān)注患者臨床體征的變化。如果患者出現(xiàn)瞳孔變化或者GCS下降2分以上則應(yīng)立即對頭部進行CT復(fù)查；如果沒有出現(xiàn)以上情況，一般12h內(nèi)對患者CT復(fù)查。CT復(fù)查結(jié)果如果顯示患者有需要手術(shù)的指征，則需對患者立即進行全麻開顱手術(shù)，對顱內(nèi)血腫進行清理，有腦疝或者水腫明顯的患者則需去骨瓣硬腦膜減張縫合。

2 結(jié)果

2.1 PHI類型

首次CT掃描結(jié)果：無顱內(nèi)出血2例，顱骨骨折43例，在硬膜下出現(xiàn)血腫5例，單一硬膜外出現(xiàn)血腫5例，單一性蛛網(wǎng)膜下腔血腫1例，單一腦部挫傷4例，腦挫傷混合蛛網(wǎng)膜下腔出血7例，腦內(nèi)合并血腫3例，硬膜下合并硬膜外出現(xiàn)血腫10例；手術(shù)過程中，有1例患者出現(xiàn)腦膨出，經(jīng)檢查確診為PHI，術(shù)后復(fù)查手術(shù)野外的患者有4例。再次CT掃描結(jié)果：硬膜外出現(xiàn)血腫11例、腦內(nèi)存在血腫13例、蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，硬膜下存在血腫9例、不同位置血腫8例；PHI部位：額部15例、顳部5例、額顳部5例、顳頂部3例、頂部4例、枕部5例、多部位8例、后顱窩3例。

2.2 PHI與顱骨骨折及著力部位的關(guān)系

20例患者有顱內(nèi)血腫，經(jīng)CT檢查，發(fā)現(xiàn)血腫位置與著力部位同側(cè)12例，對側(cè)8例；硬膜外血腫的12例患者，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)8例患者存在對應(yīng)部位的骨折，其中1例患者在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在對應(yīng)部位骨折；9例硬膜下血腫的患者，7例有同側(cè)骨折，2例對側(cè)骨折；4例多發(fā)位置血腫的患者也存在不同程度的顱骨骨折。

2.3 治療結(jié)果

本組患者中有35例進行了開顱手術(shù)，并進行顱內(nèi)血腫和病灶的清除，其中有5例患者進行了2次開顱手術(shù)。另外13例患者中，1例不具備開顱手術(shù)條件（自身身體狀況原因），1例已經(jīng)處于腦疝末期，無手術(shù)意義，其余11例患者作保守治療。出院時結(jié)果：良好33例，差11例，死亡4例。

3 討論

據(jù)相關(guān)研究表明，頭外傷患者在入院后的重新進行CT掃描時，大概有44.5%的患者顱內(nèi)會發(fā)現(xiàn)新的出血性病灶或者病灶擴大。這種現(xiàn)象被稱為遲發(fā)進展性腦損害。Oertel等將頭外傷患者，24h內(nèi)再次CT掃描發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血增多或者病灶擴大的現(xiàn)象定義為PHI。其中出血性病灶包括硬膜下血腫、硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷、腦室內(nèi)出血及多發(fā)血腫等。

有報道指出，PHI患者男女比例約為3∶1。女性較男性不易出現(xiàn)PHI，研究指出女性體內(nèi)的雌性激素具有組織脂質(zhì)過氧化、減少血小板聚集和降低細(xì)胞膜破壞的能力，從而抑制了細(xì)胞的死亡。減少了繼發(fā)性腦出血的概率。本組患者男女比例為2.5∶1，與報道相符。在年齡方面，PHI多見于高齡患者，其原因在于高齡患者自身往往存在糖尿病、高血壓、動脈硬化等疾病，造成血管更加脆弱。本組患者，50歲以上10例，發(fā)病率為37.5%，50歲以下38例，發(fā)病率為30.1%，與報道相符。

如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)PHI，則應(yīng)該對患者情況仔細(xì)觀察，并開始著手做相關(guān)準(zhǔn)備，進行開顱手術(shù)。對于出現(xiàn)手術(shù)指征的患者應(yīng)立即執(zhí)行全麻開顱手術(shù)，清除血腫、腦疝及水腫明顯者行去標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓及硬腦膜減張縫合。對于沒有達(dá)到手術(shù)指征的患者，應(yīng)繼續(xù)密切觀察生命體征、進行輸氧、止血等保守治療、及時CT復(fù)查。同時采取措施避免脫水，防止顱內(nèi)出血性病灶擴大。

[1]黃平川,陸峰,甘書添,等.傷早期山現(xiàn)的遲發(fā)性顱內(nèi)血腫28例分析[J].中華外科雜志,2006,44(14)∶988-989.

[2]程得均.提高外傷什遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的診斷及治療水平[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,15(6)∶575-576.