顱腦術(shù)后腦梗死28例臨床分析

周焱峰 高廣忠 魯 峻 劉小星

泰州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇泰州 225300

對(duì)該科2008年1月—2011月1月開顱術(shù)后經(jīng)CT證實(shí)為腦梗死2 8例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男16例，女12例，年齡 8～7 5(平均 5 7.4)歲。術(shù)前CT檢查未發(fā)現(xiàn)明顯腦梗死 。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組在開顱術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱、視野缺損、延遲清醒、精神障礙及其他無法解釋的癥狀，其中失語2例，共濟(jì)失調(diào)2例，眼震2例，視野缺損4例，一側(cè)瞳孔散大5例，精神障礙5例，顱高壓8例，偏癱或單癱9例 ，意識(shí)障礙或延遲清醒者1 6例 。

1.3 CT

表現(xiàn)術(shù)前CT檢查未發(fā)現(xiàn)明顯腦梗死，本組在術(shù)后1～3 d證實(shí)出現(xiàn)腦梗死。梗死發(fā)生部位在小腦半球1例，枕葉1例 ，頂葉2例，雙側(cè)額葉2例 ，單側(cè)額葉5例，顳葉8例，丘腦及基底節(jié)區(qū)9例；梗死灶直徑＜3 c m 4例 ，3～5 c m 1 8例 ，＞5 c m 6例 。

1.4 治療

①甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓；②補(bǔ)充血容量；③抗腦血管痙攣藥物的應(yīng)用(尼膜同)；④應(yīng)用細(xì)胞活化劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥；⑤行腰穿治療；⑥高壓氧及針灸等治療。進(jìn)行二次手術(shù)擴(kuò)大骨瓣減壓手術(shù)。

2 結(jié)果

本組病人死亡4例 ，存活24例。出院時(shí)均按ADL(日常生活能力分級(jí))法進(jìn)行評(píng)估，其中I級(jí)(完全恢復(fù)日常生活)6例，Ⅱ級(jí)(部分恢復(fù)，可獨(dú)立生活)4例 ，Ⅲ級(jí) (需人幫助，扶拐可走)8例，Ⅳ級(jí)(臥床，保持清醒)4例 ，V級(jí) (植物生存)2例 。

3 討論

3.1 病因

①血流動(dòng)力學(xué)改變：開顱手術(shù)的患者病情危重，顱內(nèi)腫瘤、高血壓腦出血等患者因顱內(nèi)壓力高，大量脫水劑的使用造成血液粘滯度升高，使腦組織灌注壓降低，從而引起腦血管內(nèi)血栓。②凝血障礙：本組患者術(shù)后有6例血液處于高凝狀態(tài)。③血管損傷：腦動(dòng)脈壁相對(duì)較薄，內(nèi)膜與中層易于分離。受傷時(shí)易導(dǎo)致血管腔狹窄，從而腦組織缺血梗死。另外對(duì)于部位較深的腫瘤、血腫，手術(shù)過程中不易暴露，易損傷周圍血管引起相應(yīng)區(qū)域腦梗死。部分原因引起的機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)也可導(dǎo)致全身循環(huán)障礙，誘發(fā)腦血栓。④局部腦組織缺血后再灌注損傷是引起腦梗死的重要原因之一。腦疝患者可致腦灌注壓降低，術(shù)后易出現(xiàn)繼發(fā)性腦梗死。⑤年齡因素：多發(fā)于老年患者。

3.2 診斷

本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，易漏診和誤診。如果血D－二聚體大于正常值2倍以上、傷情與臨床癥狀不相符時(shí)，要高度懷疑有術(shù)后腦梗死的可能，及時(shí)予以復(fù)查頭顱CT或MR I。

3.3 治療要注意以下幾點(diǎn)

①用0.9%的氯化鈉液持續(xù)等溫沖洗，徹底沖洗，必要時(shí)給予0.9%的氯化鈉液加罌粟堿浸泡，以緩解血管痙攣。②血壓的控制要平穩(wěn)。③注意補(bǔ)足液體量，提早使用尼莫通，合理應(yīng)用激素，對(duì)伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人可行腰穿釋放血性腦脊液，緩解腦血管痙攣。④時(shí)低分子右旋糖酐及復(fù)方丹參注射液降低血粘度，改善微循環(huán)，生命征穩(wěn)定后行高壓氧治療，輔以針灸、功能鍛煉。⑤對(duì)于顱腦術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)的繼發(fā)腦梗死，溶栓和抗凝治療要慎重。⑥血D－二聚體大于正常值2倍以上的及時(shí)復(fù)查頭顱C T或MR I。⑦如果發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死，只能用手術(shù)搶救，最好在腦疝前期進(jìn)行，預(yù)后較差。

總之，顱腦手術(shù)后并發(fā)腦梗死嚴(yán)重危害患者的生命安全，因此，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于顱腦術(shù)后腦梗死的積極預(yù)防和治療，以降低死亡率，提高患者的生存質(zhì)量。

[1]現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].第3版.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004：454－455.

[2]趙愛國(guó)，李新剛.外傷性腦梗死的臨床研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)，2004，31：176－179.

[3]胡繼實(shí)，朱新紅，張克云，等.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦梗死的臨床分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2004，11：1034－1035.

[4]馬增路，余新光.顱內(nèi)腫瘤術(shù)后腦梗塞25例分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2002，7(1)：34.

[5]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：373－375.

[6]Himerhuber G，BoMer K，Kittler H，et a1.Ex～nded monito－ring of hemostatic activation after varicose vein surgery undergeneral anesthesia[J].Dermatol Surg，2006，32：632－639.

[7]李作士，鄭烈輝，蔡少明，等.顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦梗死的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2006，9：11－12.

[8]岳洪勝，王毅軍，張愛軍，等.高血壓腦出血術(shù)后早期繼發(fā)大面積腦梗死6例報(bào)道[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2005，11：3.

[9]Magdy Sehm.Perioperative Stroke[J].N En J Med，2007，356：706－713.