微創手術治療高血壓腦出血70例療效觀察

孫洪福 薛忠林

吉林省德惠市人民醫院神經外科，吉林德惠 130300

近年來筆者應用微創手術治療該病取得了滿意的效果，報道如下。

1 資料與方法

選擇2009年1月—2012年4月間該院神經外科收治的70例高血壓腦出血患者的病歷資料，男48例，女22例，年齡52～79歲，患者臨床生命體征：患者表現為突然出現劇烈頭痛，并且多伴有躁動、嗜睡或昏迷。血腫對側出現偏癱、瞳孔的變化，早期患者兩側瞳孔縮小，當血腫擴大，腦水腫加重，患者遂出現顱內壓增高，引起患者血腫側瞳孔散大等腦疝危象，患者出現呼吸障礙，脈搏減慢，血壓升高。

2 手術方法

2.1 血腫穿刺引流術

依據CT圖像選擇血腫量最大的層面，以患者血腫外層離顱骨內板最近處為鉆顱部位，持電鉆鉆穿顱骨，將腦穿針置入患者血腫腔內，拔出針芯，用5 mL注射器抽吸出部分碎小血凝塊，證明穿刺針在血腫內，拔出腦穿針，沿原路將引流管置入患者血腫腔，繼續抽吸血腫。抽吸患者的血腫后注入3～4 mL生理鹽水，這是避免抽吸患者血腫后壓力下降太快而引起再出血。術后夾閉患者的引流管1 h后再開放。若血腫太硬抽吸不出的話，不要強硬抽吸血腫，給患者顱腔內予注入尿激酶溶解即可。

2.2 腦室穿刺引流術方法

取患者眉弓上8～9 cm，中線旁開2.5 cm處為穿刺點，在電鉆鉆穿顱骨，刺破患者硬腦膜后，取穿刺針，外套帶側孔硅膠管，于穿刺點向患者兩外耳道假象連線進針4～6 cm，拔出穿刺針，即見患者血性腦脊液流出，接好引流袋。

3 結果

術后3d內CT復查，32例患者血腫清除率達到50%以上，36例患者血腫清除率30%～50%，2例患者再出血。隨訪3～6個月，16例患者完全恢復日常生活狀態，24例患者部分恢復日常生活狀態，19例患者生活需家人幫助，拄杖可行走，10例患者臥床不起，但保持清醒意識，1例患者植物生存狀態。

4 討論

在高血壓病長期作用的基礎上，任何可以誘發血壓短期增高的因素都可以導致高血壓腦出血的發生[1]。日常生活中可以誘發血壓突然增高的因素很多。外界因素可以引發高血壓腦出血，氣候變化，臨床上發現，腦血管病的發生在季節變化時尤為多見，如春夏、秋冬交界的季節，現代醫學認為，季節的變化以及外界溫度的變化可以影響人體神經內分泌的正常代謝，改變血液粘稠度，血漿纖維蛋白質、腎上腺素均升高，毛細血管痙攣性收縮和脆性增加。短時間內顱內血管不能適應如此較為明顯的變化，即出現血壓的波動，最終導致腦出血的發生。情緒改變也可以引發高血壓腦出血，情緒改變是腦出血的又一重要誘因，包括極度的悲傷、興奮、恐懼等，臨床工作總該們發現，多數腦出血患者發病之前都有情緒激動病史，甚至曾有人做過研究，證實臨床上近30%的病人是因生氣、情緒激動導致腦出血。究其原因主要是由于短時間情緒變化時出現交感神經興奮，心跳加快、血壓突然升高，原本脆弱的血管破裂所致。不良生活習慣可以引發高血壓腦出血，吸煙對人體有較為嚴重的健康影響是得到世界衛生組織公認的，長期吸煙可以使得體內血管脆性增加，對血壓波動的承受能力下降容易發生腦血管破裂。而長期飲酒可引起血管收縮舒張調節障礙，并出現血管內皮的損傷，血管內脂質的沉積，使得血管條件變差，易發生腦出血。

對于基底節區出血大于30 mL者可以考慮微創血腫引流術，如果同時出血已經破入腦室系統時，微創血腫引流術就顯得為必要[2]：它可以盡快的排除血腫，減輕血腫對周圍正常腦組織的壓迫，挽救出血周圍正常的腦組織，縮短病程，減輕殘疾；對于破入腦室系統的積血，在血腫引流的基礎上可以通過腰穿腦脊液置換的方法引流其內的積血，減少腦室系統的粘連，防止交通性腦積水及腦表面積血的直接刺激或者血細胞破壞后釋放出血管痙攣物質，使局部腦血管痙攣導致該動脈分布區的腦缺血及梗死的發生，而且此時血腫和側腦室是相通的，通過血腫內注入尿激酶可以通過腦脊液循環，尿激酶會進入腦室系統，加速腦室系統積血的吸收。

穿刺抽吸血腫，這種治療方式適用于各部位腦出血，深部腦出血尤為適用，主要方法是應用CT引導或者立體定向引導，選擇距離血腫最近的穿刺點，并離開功能區，進行顱骨鉆孔，在定位和定向的基礎上向血腫內穿刺，再輔助以負壓吸引，可一次去除較大部分的血腫。

腦室穿刺引流血腫主要是進行腦室內穿刺，適應證主要是針對腦室內積血，手術常規行腦室角穿刺，放置引流管，術后應用尿激酶等融化血塊藥物，使得血腫能由引流管逐漸引出，當顱內壓明顯升高的時候，腦室外引流手術還可以有效減低顱內壓，放置腦疝的形成。總之，外科治療腦出血是較為明確的方法，術后需要有較為妥善的患者管理，術后應還要注意患者血壓情況，控制性降壓防止再次出血，術后應用脫水藥物防止顱內壓過高，防治并發癥。

[1]張大偉，李巖，王一鏜，等.中華現代臨床急診醫學[M].北京：中國醫藥科技出版社，2006：8.

[2]胡林，呂濤，李志，等.顱內血腫微創清除技術規范化治療技術指南[M].北京:中國科技出版社，2008：68－70.