醫(yī)保專項檢查中對1215份醫(yī)保住院病歷存在問題分析與對策

冀文斌

呼和浩特鐵路局醫(yī)療保險管理中心,內(nèi)蒙古呼和浩特 010020

1 存在問題

1.1 非基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的診療項目醫(yī)保結(jié)算如各類康復(fù)訓(xùn)練項目、超聲多幅照相等

1.2 不合理檢查

核磁、CT、大生化頻繁檢查無依據(jù)檢查如腦梗做多次腹部彩超常規(guī)檢查。過度檢查:如踝關(guān)節(jié)扭傷病人,進行2次頭頸CT和胸部CT檢查,且檢查結(jié)果均為陰性。

1.3 臨床用藥不合理

濫用抗菌藥物不作藥敏試驗使用,藥物耐藥不按藥敏結(jié)果使用,未按照抗菌藥物分級管理使用。中藥注射劑用藥品種多,用藥時間長。藥品目錄中限用藥品不限用,醫(yī)保目錄外藥品按目錄內(nèi)結(jié)算無依據(jù)用藥,如血脂檢驗指標無異常,使用瑞舒伐他汀鈣等。不按基本醫(yī)療保險原則用藥,在藥品療效相同情況下更傾向使用一些價格偏高的乙類藥品藥品或進口藥品。腫瘤病人化療用藥,品種類較復(fù)雜且藥品價格較高。變相超量出院帶藥,臨時醫(yī)囑連續(xù)整包裝開口服藥品。藥品使用比例高,特別是醫(yī)保乙類藥品的使用,一腦梗死后遺癥病人藥品費用占總費用高達89.36%,其中乙類藥品使用比例竟占總藥品98.12%,除輸液溶媒外,幾乎都是乙類藥品。

1.4 不合理治療

過度治療慢性阻塞性肺病病人住院11d,總醫(yī)療費19596.67元。理療種類多,無針對性如冠心病多次急性光量子治療。

1.5 不合理收費

未嚴格按內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目價格中包含的項目進行收費;具體有超價格標準收費;有收費而病歷醫(yī)囑中無相關(guān)記錄;一級護理病人按重癥監(jiān)護收費。如一級護理長時間血氧飽和度監(jiān)測及動態(tài)血壓監(jiān)測等。

2 存在問題的原因

①醫(yī)保政策宣傳教育貫徹不到位,臨床醫(yī)生違背基本醫(yī)療保基本原則,誤導(dǎo)醫(yī)療消費,實行大處方用藥、大包圍檢查等,致使醫(yī)療費過快上漲。

②個別定點醫(yī)院對醫(yī)保管理工作不夠重視,側(cè)重于醫(yī)療技術(shù)和經(jīng)濟效益的提升。醫(yī)院醫(yī)保管理部門對院內(nèi)不合理醫(yī)療行為,監(jiān)管及處罰力度偏弱,不能落實到位。

③臨床醫(yī)生醫(yī)保責(zé)任心不強,受經(jīng)濟利益驅(qū)動,導(dǎo)致臨床醫(yī)生違背基本醫(yī)療保基本原則的主因[2]。

④醫(yī)保中心對醫(yī)院監(jiān)管力度偏弱,①人力不足;②缺乏專業(yè)人員;③對違規(guī)的處罰力度較小。

⑤一些低等級定點醫(yī)療機構(gòu),為了追求整體或局部利益,更換藥品和項目名稱納入基本醫(yī)療保險報銷范圍和搭車開藥,掛床住院,醫(yī)患串通搞冒名住院,虛計收費項目,分解收費項目。

⑥參保人員不完全了解、掌握目前的醫(yī)保政策,用藥范圍等相關(guān)規(guī)定,很難對醫(yī)院形成一定的群眾監(jiān)督機制。

3 處理問題的對策

①呼鐵醫(yī)保中心成立專門醫(yī)保稽查機構(gòu),對各醫(yī)院鐵路醫(yī)保基金的使用情況開展動態(tài)分析監(jiān)測。①不斷升級和完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)建設(shè),可以有效對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的全程進行動態(tài)分析和監(jiān)測。重點監(jiān)測藥品、檢測、治療、材料使用的合理性。②派醫(yī)保稽查人員對定點醫(yī)院定期不定期實施現(xiàn)場檢查,核對患者、醫(yī)保證歷、醫(yī)保IC卡是否統(tǒng)一。查驗患者與病歷、床頭卡、輸液卡姓名是否相符;調(diào)取病歷對診斷、病程記錄、費用比較突出診療項目、護理記錄、醫(yī)囑、藥品使用等情況進行查閱。對現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為,及時取證存檔,簽發(fā)違規(guī)通知書并要求科室負責(zé)人簽字,根據(jù)相關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)處罰[3]。

②定期組織召開鐵路醫(yī)保“兩定”會議,分析通報前一時期定點醫(yī)院的住院醫(yī)療費用、醫(yī)保基金運行情況、違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)的檢查處理情況,可以有效規(guī)范定點醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為。

③加大社保法、國家及自治區(qū)醫(yī)保政策、鐵路醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的培訓(xùn)和宣傳力度。定期組織召開路局各處室和各站段醫(yī)保協(xié)管人員會議,積極發(fā)揮協(xié)管員醫(yī)保政策宣傳及醫(yī)保相關(guān)事宜的協(xié)調(diào)作用,提高參保職工、家屬醫(yī)保政策理解響應(yīng)能力,提升醫(yī)、保、患三方的相互監(jiān)督服務(wù)意識,確保醫(yī)保制度持續(xù)發(fā)展。

④加強醫(yī)保管理能力,組織稽查監(jiān)管人員進行培訓(xùn)學(xué)習(xí),提高業(yè)務(wù)水平和監(jiān)管能力,不斷修訂完善定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,真正用協(xié)議規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為,加強審核、結(jié)算、稽查力量,實行交叉管理動態(tài)監(jiān)控[4]。

⑤逐步改進完善醫(yī)保基金結(jié)算方式。結(jié)合國家醫(yī)改的推進,對鐵路醫(yī)保住院患者醫(yī)療費用執(zhí)行單病種分科指標和臨床路徑管理,能夠有效控制醫(yī)療費用不合理增長,杜絕醫(yī)保基金的浪費,確保醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運行和安全。

[1]唐麗萍,王嘉俊.定點醫(yī)院醫(yī)保住院患者醫(yī)療費用增長原因及對策[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2009,6(3):7-8.

[2]馬蔚妹,張再生.醫(yī)療保險市場中騙保行為產(chǎn)生的經(jīng)濟學(xué)分析[J].現(xiàn)代經(jīng)濟探討,2008(11):46-49.

[3]劉立盟,馬愛霞.強化定點醫(yī)療機構(gòu)管理,保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金安全運行[J].上海醫(yī)藥,2010,31(5):222-333.

[4]江海林,張貴江.減少醫(yī)保基金不當(dāng)支出對策探討[J].江蘇衛(wèi)生保健2007,1(9):33-34.