白術(shù)在風(fēng)濕科及傷科中的應(yīng)用三則

楊月新

北京聯(lián)合大學(xué)校醫(yī)院，北京 100101

白術(shù)為補(bǔ)氣健脾第一要藥，有很強(qiáng)的補(bǔ)氣之功，具有健脾益氣、燥濕利水、固表止汗等作用，本人于傷科及風(fēng)濕科病中使用白術(shù)，略有心得，介紹如下。

例1：劉某，男，46歲，教務(wù)人員，2010年11月25日初診，既往有腰部外傷史及疼痛病史一年。初診：腰部酸痛一年，近期無明顯外傷史，但每天都在計算機(jī)旁工作，其癥狀：腰部酸痛明顯，不能伸腰，臥床后癥狀不見緩解，稍微長時間保持一個姿勢，癥狀加重，體倦，伴有腰膝酸軟無力，失眠，多夢，檢查：腰部外形無異常，腰部兩側(cè)肌肉稍顯僵硬，肢腿抬高試驗（－），加強(qiáng)試驗（＋），X線拍片腰椎椎體輕度退行性變，余未見明顯異常，核磁共振顯示第三、四腰椎間盤輕度膨出，脈象沉細(xì)，舌質(zhì)偏紅，診斷為第三四腰椎間盤膨出，腎虛型腰痛；囑與臥床休息，治以補(bǔ)腎壯腰，佐以養(yǎng)心安神，處方：炒白術(shù):20 g、杜仲 12 g、川斷 12 g、枸杞子 10 g、菟絲子12 g、仙靈脾 12 g、熟地 10 g、山萸肉 15 g、淮山藥 15 g、云苓 15 g、澤瀉 10 g、生牡蠣 15 g、芡實 12 g、制玉竹 10 g、炙遠(yuǎn)志 8 g、柏子仁 10 g、夜交藤 10 g、生甘草 6 g，7劑，水煎服，每日一劑；二診12月3日，服藥后一周，腰酸癥狀明顯減輕，睡眠改善，但感覺易疲勞，脈細(xì)，舌紅好轉(zhuǎn)，續(xù)以補(bǔ)腎壯腰，佐以益氣血安神。炙黃芪20 g、炒白術(shù) 20 g、炒杜仲 12 g、川斷 12 g、巴戟天 10 g、仙靈脾 12 g、肉蓯蓉 10 g、大熟地 10 g、白芍 12 g、淮山藥 15 g、云苓 15 g、陳皮8 g、枸杞子 10 g、芡實 10 g、生牡蠣 10 g、生甘草 6 g、柏子仁 10 g、大棗15 g，14劑，癥狀基本消失，再服金匱腎氣丸 5 d并囑予注意休息和腰部保護(hù)；3個月后復(fù)查，未見復(fù)發(fā)。

按：腰痛是臨床常見病、多發(fā)病，其病因不外內(nèi)傷、外感與挫傷，筋脈痹阻、腰府失養(yǎng)為基本病機(jī)。上述2例屬于中醫(yī)“痹癥”范疇，常見于腰肌勞損、腰椎骨質(zhì)增生、腰椎間盤病變、強(qiáng)直性脊柱炎等腰部病變。《內(nèi)徑》云：腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。本案為腎虛復(fù)又感受勞累而引起，腎氣虛損，精髓不足，容易導(dǎo)致腰部損傷而出現(xiàn)腰痛，而勞累、房事不節(jié)、閃挫等外部原因更可加重腎虛癥狀，所以治療時注重補(bǔ)腎壯腰，而在方中加入大劑量白術(shù)，意在通利腰臍，正如陳士鐸云：利腰臍逐水濕入于膀胱…白術(shù)利腰臍者，利腰臍之氣，非利腰臍之水，腰臍氣利，氣通膀胱，凡感水濕之邪，具不留矣[1],脾為后天之本，腎為先天之本，脾腎互相資生，補(bǔ)脾運(yùn)化水谷以充養(yǎng)腎精，水液代謝賴于肺脾腎三臟的配合，白術(shù)具有健脾祛濕利小便之功，所以對于腰痛之類（慢性腰背肌筋膜炎、腰椎間盤突出等）疾病中屬于濕邪較重者效果較佳。

例2：患者于某某，女，36歲，2011年3月8日就診，半個月前左踝關(guān)節(jié)扭傷，腫痛，拍×光片，左踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見異常，口服活血化淤藥物，近日左踝關(guān)節(jié)依然腫脹明顯，來診，查：左踝關(guān)節(jié)腫脹，踝關(guān)節(jié)外側(cè)有一3.0cm×3.5cm的淡淡瘀斑，腫脹處按之凹陷，活動后癥狀加重，功能活動輕度受限，舌質(zhì)胖大，苔薄膩，脈弦細(xì)。方藥：炒白術(shù) 20 g、茯苓 15 g、陳皮 10 g、檳榔 10 g、獨(dú)活 10 g、防風(fēng) 10 g、薏苡仁 12 g、木瓜 12 g、桔梗 10 g、紅花 8 g、續(xù)斷 10 g、川芎10 g、桂枝8 g。7劑，腫消，續(xù)服5劑而愈。

按：慢性肢體損傷而久不愈者，多為血瘀引起氣滯，久瘀化水，《金匱要略?水氣病脈證并治》云：經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分[2]，或復(fù)又感受寒濕，導(dǎo)致局部腫脹，功能受限，所以是濕與瘀互相影響，最終出現(xiàn)濕瘀互結(jié)病理變化，治療當(dāng)以活血化瘀、利水消腫、補(bǔ)氣健脾，用白術(shù)可以祛濕健脾補(bǔ)氣以行氣血，同時利水消腫，配合其他祛濕、化瘀之品，對于肢體損傷后腫痛不消、肌肉有脹滿感者較為適用。

例3：患者劉某，女，56歲，2011年 12月 4日初診，退休教師，自述于10年前久居潮濕房間，因受風(fēng)寒潮濕，近6年來，全身酸困乏力，四肢關(guān)節(jié)寒涼腫脹疼痛，關(guān)節(jié)屈曲受限，經(jīng)多家求醫(yī)診療，診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，但治療效果不佳，每年春季復(fù)發(fā)。現(xiàn)查：雙手指和腕關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、變形，身體虛弱，體型消瘦，舌質(zhì)暗淡，舌薄白膩，脈炫緊，無家族遺傳史及過敏史。實驗室檢查示：血沉 38mm/h，類風(fēng)濕因子 1：40，ASO≤200，C 反應(yīng)蛋白 30；血 WBC 6.4×109/L，RBC 6.4×1012/L，HB 118g/L，PLT 327×109/L；X線片示：雙手軟組織腫脹，部分掌指、近指關(guān)節(jié)間隙狹窄，部分關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生;雙腕軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙變窄;雙膝關(guān)節(jié)軟組織明顯腫脹，間隙狹窄，關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生變。診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（風(fēng)寒濕證）。 方藥：羌活 12 g、獨(dú)活 12 g、生白術(shù) 12 g、蒼術(shù) 12 g、防風(fēng) 12 g、海桐皮 15 g、豨薟草 15 g、茯苓 15 g、陳皮 12 g、全蝎10 g、炙甘草 10 g、當(dāng)歸 10 g、川芎 12 g、桂枝 10 g、熟附子 8 g。 5劑后，疼痛減輕，依然腫脹明顯，遂加重白術(shù)量為20 g，茯苓20 g，續(xù)服15劑，疼痛腫脹明顯減輕，經(jīng)上述治療近20d，患者雙手指和腕關(guān)節(jié)疼痛腫脹輕微、僵硬明顯好轉(zhuǎn)，遂減附子、桂枝、蒼術(shù)、全蝎、加續(xù)斷12 g、杜仲12 g、續(xù)服10劑，腫痛癥狀基本消失。

按：風(fēng)濕病特點(diǎn)：外邪風(fēng)、寒、濕、熱、瘀、虛，而虛是關(guān)鍵，外邪侵襲人體而發(fā)生作用，必因人體正氣不足，如內(nèi)經(jīng)云：邪不能獨(dú)傷人，其氣必虛，濕有2種，其一是外濕，是濕邪侵襲所致，濕邪困脾，也必將導(dǎo)致脾虛氣弱，其二是脾虛生內(nèi)濕，因而健脾補(bǔ)氣祛濕是必要的；瘀是風(fēng)濕病后期病理變化，濕久必有瘀，濕與瘀又是導(dǎo)致治療難愈的原因，而瘀的治療一方面要理氣活血化瘀，另一方面也須補(bǔ)氣，氣為血之帥，氣行血也行，故補(bǔ)氣也有助于活血化瘀的實現(xiàn)；在風(fēng)濕病的治療中多以汗法為主，以微汗祛濕，必然要選用大隊祛風(fēng)濕類藥物，這些藥物大多辛溫之品，具有耗氣，組方之時考慮防止正氣損傷，同時用白術(shù)的健脾補(bǔ)氣祛濕，具有扶正也有祛邪作用，用白術(shù)固表止汗，使發(fā)汗不至于太過而傷正氣，使內(nèi)有所居，而外邪去而不復(fù)來，所以在風(fēng)濕病中選用白術(shù)可以大大提高療效，現(xiàn)代研究，白術(shù)具有抑制免疫液體和調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能[3]。對于風(fēng)濕病治療中，用于祛風(fēng)濕者為蒼術(shù)所善，然今用白術(shù)意在健脾利濕，脾健氣不虛則助于驅(qū)邪，利濕使?jié)裥皬陌螂兹ィ侵螡窭”阋玻槐救嗽谂R床中治療風(fēng)濕病中，體會到使用白術(shù)均明顯提高了療效。

白術(shù)為補(bǔ)氣健脾之要藥，把其健脾補(bǔ)氣，祛濕利水等功能用在風(fēng)濕病和傷科疾病中，可以鼓舞正氣，去除濕瘀之邪，同時配合其他類藥物，可以促進(jìn)風(fēng)濕病和傷科疾病的很好恢復(fù)。

[1]陳士鐸.陳士鐸醫(yī)學(xué)全集[M].北京：中國中醫(yī)出版,1999：639－641.

[2]張鵬舉，注釋.張仲景《金匱要略水氣病脈證并治》[M].北京：學(xué)苑出版社，2007:82.

[3]石義剛.白術(shù)湯對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者免疫功能影響的臨床研究[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2002,10(1):24－27.