2型糖尿病治療中的體重問(wèn)題

朱 蕾

云南省楚雄彝族自治州人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，云南楚雄 675000

肥胖和2型糖尿病（T2DM）日益流行，二者均與心血管疾病的發(fā)病率和死亡率增加相關(guān)。強(qiáng)化血糖控制能顯著減少微血管并發(fā)癥，但常引起體重增加。由于肥胖能使胰島素抵抗、β細(xì)胞衰竭和心血管危險(xiǎn)因子惡化，在治療糖尿病時(shí)必須重視藥物對(duì)體重的影響。本文將綜述不同抗糖尿病藥物對(duì)血糖和體重的影響。

2 能引起體重增加的抗糖尿病藥物

2.1 磺脲類（SUs）

SUs通過(guò)與β細(xì)胞膜受體結(jié)合能刺激胰島素分泌，單藥治療能使HbA1c降低1%～2%,并增加體重。UKPDS研究中，與常規(guī)治療組相比，用SUs(氯磺丙脲或格列苯脲)或胰島素的強(qiáng)化治療組的HbA1c明顯降低，體重也明顯增加(平均2．9 kg)，其中格列苯脲組增加 1．7 kg[1]。

2.2 噻唑烷二酮類（TZDs）

TZDs激活PPARγ受體后能改善脂肪、肌肉和肝臟的胰島素敏感性，從而降低血糖、保護(hù)β細(xì)胞功能，并預(yù)防高危人群向糖尿病進(jìn)展[2]。由于促進(jìn)水鈉潴留和脂肪組織的合成，常使體重增加。ADOPT研究中,治療4年后的達(dá)標(biāo)率(HbA1c＜7%）在羅格列酮組為40%，二甲雙胍組為36%，格列苯脲組為26%。5年后，羅格列酮組體重增加4．8 kg，格列苯脲組增加1．6 kg，而二甲雙胍組則降低 2．9 kg[3]。

2.3 格列奈類

格列奈類與β細(xì)胞受體快速結(jié)合、快速解離，能有效控制餐后血糖。由于刺激胰島素分泌，也能增加體重。Steno糖尿病中心對(duì)門冬胰島素30聯(lián)合二甲雙胍或瑞格列奈治療12個(gè)月進(jìn)行了比較[4]，兩組間HbA1c和平均血糖的下降程度相似，HbA1c＜6．5%的比例沒(méi)有差別，患者的體重均較治療前增加，但瑞格列奈組增加更明顯，組間差別為-2．51kg（95%CI為-4．07～-0．95）。

2.4 胰島素

由于β細(xì)胞功能的進(jìn)行性衰竭，大多數(shù)T2DM患者最終需要注射胰島素治療。通過(guò)刺激脂肪組織的合成和增強(qiáng)食欲，胰島素能增加機(jī)體的脂肪和瘦組織含量，從而增加體重。Holman發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)胰島素使體重增加（3．6±0．5）kg,雙時(shí)相胰島素增加 5．7±0．5kg，而餐前胰島素增加更多（6．4±0．5kg）[5]。

3 不影響體重或能減輕體重的抗糖尿病藥物

3.1 二甲雙胍

二甲雙胍能降低肝臟的葡萄糖輸出、增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性，單藥治療能使HbA1c下降1．5%,并能延緩IGT向糖尿病的進(jìn)展[6]。肥胖T2DM患者的治療首選二甲雙胍，因?yàn)樗挥绊戵w重，或能引起輕微的體重下降。DeFronzo在中度肥胖的T2DM患者中發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍組HbA1c下降-1．4%,體重沒(méi)有明顯變化；與單用二甲雙胍的患者相比，格列苯脲聯(lián)合二甲雙胍治療組HbA1c 下降更明顯（-1．7%vs-0．4%）,體重也明顯增加（-3．8kg vs+0．4kg）[7]。

3.2 葡萄糖苷酶抑制劑

通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制小腸粘膜的葡萄糖苷酶，該藥能延緩碳水化合物的吸收，減輕餐后血糖的漂移。由于不刺激胰島素的分泌，單藥治療不增加體重和低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。潘長(zhǎng)玉對(duì)2550名阿卡波糖治療的T2DM和IGT患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，平均治療13．9周后，阿卡波糖使 HbA1c下降 1．4%,FBG下降 38．5mg/dL,2 h BG下降92．2mg/dL，體重減輕 0．4kg[8]。

3.3 二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑

西格列汀、維格列汀和saxagliptin通過(guò)抑制內(nèi)源性GLP-1的降解而發(fā)揮降糖作用，對(duì)體重沒(méi)有明顯影響。Aschner發(fā)現(xiàn)西格列汀治療 24周后 HbA1c降低 0．69%～0．94%，體重沒(méi)有明顯變化[9]。

3.4 胰淀素類似物

胰淀素是進(jìn)食后β細(xì)胞分泌的一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，能抑制餐后胰高血糖素分泌、延緩胃排空、增加飽腹感，并減少攝食，pramlintide是人工合成的胰淀素類似物,降糖的同時(shí)能減輕體重。Singh進(jìn)行meta分析發(fā)現(xiàn)，pramlintide能明顯降低HbA1c(-0．33%)和體重 (-2．57 kg)，低血糖發(fā)生率較低[10]。

3.5 胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）類似物

GLP-1能增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，促進(jìn)β細(xì)胞增殖并抑制其凋亡。GLP-1類似物（艾塞那肽、利拉魯肽）是新型抗糖尿病藥物，能增強(qiáng)飽腹感和延緩胃排空，因此能減輕體重。Klonoff發(fā)現(xiàn)，艾塞那肽治療 12周時(shí) HbA1c下降 1．1±0．1%并維持3 年(-1．0±0．1%)，體重也進(jìn)行性下降（12 周時(shí)下降 1．6±0．2kg，3 年時(shí)下降 5．3±0．4kg）[11]。

3.6 鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑

腎近端小管上皮細(xì)胞中的SGLT2負(fù)責(zé)腎小球?yàn)V液中90%的葡萄糖重吸收。Dapagliflozin是一種高選擇性SGLT2抑制劑，通過(guò)促進(jìn)尿葡萄糖的排泄而降低血糖、減輕體重，是一種新型的口服抗糖尿病藥物。List發(fā)現(xiàn)，不同劑量dapagliflozin單藥治療12周后，HbA1C 下降 0．55%～0．90%，F(xiàn)PG 下降 16～31mg/dL，體重減輕2．5%～3．4%，腰圍減少 1．6%～3．5%[12]。

4 結(jié)語(yǔ)

抗糖尿病藥物對(duì)血糖和體重有不同的影響，SUs、格列奈類、TZDs和胰島素能引起體重增加；二甲雙胍、葡萄糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑和胰淀素類似物不影響體重，或能引起輕微的體重減輕；GLP-1類似物和SGLT2抑制劑則能減輕體重。在治療肥胖和超重的T2DM患者時(shí)，需要慎重考慮藥物對(duì)體重的影響，爭(zhēng)取在血糖和體重的控制之間取得平衡。

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