鼻內鏡手術治療真菌性鼻竇炎21例分析

王克雄 歐永明

(廣東醫學院附屬三水醫院耳鼻喉科 廣東佛山 528100)

近年來隨著高效抗生素、激素在耳鼻喉科臨床上的廣泛應用,鼻內鏡技術的普及,CT在耳鼻喉科的普遍使用,以及醫師認識的不斷提高,真菌性鼻竇炎有逐年遞增的趨勢。現就我科自2003年1月年至2010年12月期間鼻內鏡手術治療真菌性鼻竇炎21例的治療及隨訪情況,總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21例病例中,男性9例,女性12例,男女比例3:4;年齡在18～75歲之間,平均年齡37歲;病史在6個月以下者15例,6個月～1年者3例,1～5年者2例,5年以上者1例;21例患者有手術史者4例,其中1例行上頜竇根治術,1例反復行上頜竇穿刺沖洗術,2例行鼻息肉摘除術。

1.2 臨床表現及體征

21例患者無鼻塞者3例,單側鼻塞11例,雙側鼻塞者7例;其中3例因誤診為一般鼻竇炎應用抗生素反復進行上頜竇穿刺沖洗。涕中帶血者4例,鼻分泌物增多者12例,頭面部脹痛者7例,眶周痛疼者2例,擤出干酪樣物或鼻腔異味者5例,面頰腫脹者2例,眼球輕度外突1例,伴有哮喘或皮膚易過敏者或鼻癢、打噴嚏、溢清涕者3例,鼻中隔明顯偏曲5例,下鼻甲肥大4例,中鼻甲水腫16例。術前7例曾行上頜竇穿刺,沖洗出褐色干酪樣物2例,褐色黏稠樣物3例,膿團1例及米湯樣物伴惡臭者1例。

1.3 輔助檢查

術前鼻腔檢查:中鼻道入口處有少量息肉生長及中鼻甲或鉤突肥大息肉樣變13例,中鼻道見干酪樣物或白色分泌物者8例,鼻腔黏膜慢性充血14例,有5例伴有鼻中隔偏曲。對患者進行鼻竇CT檢查:單側發病18例,雙側發病3例。單側上頜竇病變12例,單側篩竇3例,單側上頜竇、篩竇病變2例,單側蝶竇病變1例,雙側上頜竇病變2例,雙上頜竇、篩竇病變1例。其中14例上頜竇內有局灶性點狀或線絮狀似骨密度影,3例篩竇內有不均勻高密度影,其余均表現為密度均勻的高密度影,其中有12例患者伴有骨質吸收、鉤突內移。

21例患者術后病理檢查均證實為鼻竇真菌病。真菌培養16例為曲霉菌,3例為白色念珠菌,2例僅進行涂片檢查證實。患者鼻腔黏膜組織全部未見真菌侵襲,表現為慢性炎癥,其中2例黏膜內大量嗜酸性粒細胞浸潤,1例伴有外周血中嗜酸性粒細胞升高;3例患者血清總IgE＞100u/mL,診斷為變應性真菌性鼻竇炎。

1.4 治療方法

21例患者均在局麻下進行鼻內鏡手術,切除鉤突,開放篩竇,擴大上頜竇自然開口(約1.5cm×1.5cm大小),清理上頜竇內團塊樣或黃色干酪物,取出壞死、鈣化組織。6例伴有篩竇病變者從前往后清理病灶,同時開放后組篩竇。伴鼻中隔偏曲者先行鼻中隔偏曲矯正術。3例因上頜竇腔內容物不容易被清除,進行下鼻道開窗清除竇腔內病變。1例單純蝶竇病變者,距后鼻孔后上1.0～1.5cm近鼻中隔后緣上方,打開蝶竇前壁,進入蝶竇,清除病變組織,建立通暢引流。術中以3%H2O2沖洗竇腔,術后以凡士林紗條或止血海棉填塞術腔。所有患者術前、術后均未使用抗真菌藥物。手術證實全部患者病變鼻竇均有灰黃色、黃綠色或灰綠色干酪樣壞死物,部分病例竇腔黏膜有不同程度的水腫、增厚或息肉樣變或骨質破壞,其中2例患者上頜竇內側壁骨質部分吸收(缺損＞0.8cm)。所有患者于手術后第2天抽除鼻腔內填塞物,每日清理鼻腔痂皮及分泌物。術后第7天起定期在鼻內鏡下清理術腔痂皮、肉芽、囊泡、水腫組織,解除術腔粘連,保持鼻-鼻竇通氣引流。

1.5 治療效果評判標準

治愈:臨床癥狀消失,竇腔黏膜上皮化,竇口開放良好;顯效:臨床癥狀改善,竇腔內部分區域黏膜水腫,有膿性分泌物和真菌團塊;無效:臨床癥狀改善,竇口堵塞,黏膜水腫息肉樣變,并見干酪樣或泥沙樣團塊。

2 結果

全部患者自覺癥狀緩解或消失。隨訪2～3個月,1例有粘連者予分開,中鼻道少量膿痂予清理,其他患者術腔完全上皮化,竇腔內無異常分泌物,竇口引流通暢。隨訪6個月～3年,僅1例復發,再次進行手術清理病變組織并用3%H2O2沖洗術腔,隨訪至今未見復發。其余20例未見復發。無1例并發癥發生。有效率為95.24%(20/21)。

3 討論

真菌是一種條件致病菌,其發病與長期濫用抗生素、激素類藥物、免疫力下降及環境污染等有關。另外,真菌廣泛存在于自然界,其孢子常混于水、塵土和空氣中,被吸入呼吸道后可長期存在于鼻-鼻竇黏膜,并不引起任何癥狀。當各種原因造成鼻竇引流不暢時,如慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻竇炎、鼻甲肥大、鼻息肉等,寄生于鼻-鼻竇黏膜的真菌繁殖,堵塞鼻竇口,引發真菌性鼻竇炎。

真菌性鼻竇炎又稱霉菌性鼻竇炎,致病菌主要有:曲霉菌(占80%以上)、毛霉菌、Seeber鼻孢子菌、念珠菌、申克孢子絲菌等。根據霉菌是否侵入黏膜和黏膜對霉菌的反應狀態,可以分為侵襲性霉菌性鼻竇炎(invasive fungal rhinosinusitis,IFRS)和非侵襲性霉菌性鼻竇炎(noninvasive fungal rhinosinusitis,NIFRS)。侵襲性霉菌性鼻竇炎病理學特征是真菌感染不僅位于鼻竇腔,同時侵犯鼻竇粘膜和骨壁,并向鼻竇外周圍結構和組織如眼眶、前顱底或翼腭窩等發展,主要包括急性暴發型、慢性侵襲性霉菌性鼻竇炎、肉芽腫型。非侵襲型真菌性鼻竇炎病理學特征是真菌感染局限在鼻竇腔內,粘膜和骨壁內無真菌侵犯,主要包括鼻竇霉菌球、變態反應性霉菌鼻竇炎。在實際工作中,各種鼻竇炎之間的界限并不十分明確,可以2種或2種以上同時存在。部分非侵襲性霉菌性鼻竇炎由于局部和全身狀況的改變或治療不當,會演變為侵襲性霉菌性鼻竇炎。臨床所見的真菌型鼻竇炎大部分屬于非侵襲型,本研究病例均為非侵襲性鼻竇炎患者。

真菌性鼻竇炎以單側上頜竇發病多見,其癥狀及體征與細菌性鼻竇炎常無明顯差異,易于誤診。鼻內窺鏡的廣泛應用可以發現一些較為隱蔽的病灶。CT檢查也是術前診斷極為重要的依據。真菌性鼻竇炎的主要診斷依據有:(1)病史:鼻腔內異味、涕中帶血、頭面部脹痛等癥狀;(2)鼻內鏡檢查可見部分患者中鼻道有膿性分泌物或少量息肉、中鼻甲息肉樣變、鉤突肥大及鼻中隔偏曲等;(3)影像學特征是本病重要的診斷線索。鼻竇CT檢查可見病變竇腔內充滿絮狀或腫塊樣軟組織陰影,并伴有顆粒狀斑點或砂粒狀高密度鈣化影;骨質破壞表現為竇腔局部骨質吸收性缺損或膨脹性骨質破壞,也可伴骨質增生;(4)通過手術及病理檢查最后予以確診。

真菌性鼻竇炎以手術治療為主。手術治療的原則是開放鼻竇口,徹底清除竇腔內分泌物及真菌團塊,改善鼻-鼻竇通氣引流,從而改變真菌賴以生存的環境。近年來鼻內鏡鼻竇手術的到了長足的發展,為治療真菌性鼻竇炎提供了捷徑。該手術方法具有以下優點:(1)術中可以清楚觀察到竇腔內病灶,以利徹底清除病灶及開放鼻竇;(2)開放鼻竇口有利于術后鼻-鼻竇通氣引流,從根本上消除了真菌生存的環境。我們的患者術前、術后均沒有應用抗真菌藥物,僅有1例復發,再次手術后痊愈。(3)創傷較小、并發癥較少、恢復較快,同時可以避免面部切口。

總之,鼻內鏡手術治療真菌性鼻竇炎療效確實可靠,不易復發,且創傷較小、并發癥較少、恢復較快,具有重要臨床價值。

[1] 古慶家,梁傳余.鼻內鏡下治療真菌性鼻竇炎24例臨床分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2004,2.

[2] 周述華,張成永,李曉曉.鼻內鏡下治療真菌性鼻竇炎93例[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志,2004,12.

[3] 張潔.鼻內鏡下治療真菌性鼻竇炎46例分析[J].中國誤診學雜志,2011,3.

[4] 黃海.鼻內鏡下治療真菌性鼻竇炎34例臨床分析[J].贛南醫學院學報,2007,12.

[5] 劉波.鼻內鏡下治療真菌性鼻竇炎12例報告[J].中國內鏡雜志,2006,10.