醫院病案信息科建設的體會

李紅

(新疆庫爾勒市巴州人民醫院病案信息科 新疆庫爾勒 841000)

醫院病案信息科室的建設是病案管理質量的保證,也是推動病案管理事業順利發展的根源。隨著醫院管理模式和服務功能結構有了明顯的變化,病案管理工作才得到了越來越多的重視,因此病案信息科建設的好壞,會直接影響到醫院管理工作。本文為此具體探討了醫院病案信息科建設的體會。

1 基礎設施的建設

當前很多醫院病案庫房不符合要求安置在地下室,進出病案庫的病案量大,人員工作量大使許多工作無法開展。因此病案科的基礎設施建設要符合病案保存的長期性及數量不斷增長。

2 科室人員隊伍建設

病案管理事業發展過程中,現有的工作人員大都是半路改行的、年齡偏大的,病案管理是一項專業性較強的工作,不單純限于對病案的收集、保管、編碼、統計還要求病案管理人員全面的專業知識和臨床醫療知識,目前,我院在崗病案管理人員11人,編碼人員3人,都具有中級職稱,而且都參加了病案相關知識和編碼的培訓。

3 環節質量控制

我院對每份病案都做到在科室進行一級質控,以病案質量評分標準為依據,對按分數給病案評分,提出存在問題予以更正。病案到再由病案室返聘專家進行再指控,同時還詳細指出每份病案的具體問題出在哪里,以便今后改進,從而提高書寫質量。并按甲、乙、丙標準評出等級,并反饋給科室和個人,針對情況及結果每月統計出各科室不合格的病案向全院公示,還給病案質量差,問題嚴重的病案予于經濟掛鉤,對此,病案質量有了明顯的提高。在電子病案的推廣使用中,病案質控應更有效的得以控制,病案室工作人員不僅做好一般性管理工作,還應將國際疾病ICD-10及ICD-9-CM-3的知識以及病案與法律關系的宣傳教育,層層落實每位醫師,使運行中病案保證良好的質量。

4 現代化建設

(1)從管理手段上,將從傳統的手工操作轉向運用現代化技術管理。目前,我國只有廣西,以及廣東等發達省份的部分地區實現了電子病歷無紙簽名。所謂電子病歷無紙簽名,指的是醫生在病歷簽名時,不需要手寫,可以直接用電腦輸入。而電子病歷有紙簽名是指醫生必須只能用筆簽名,不能電子輸入。在沒有規定可以使用電子病歷無紙簽名的地區,發生醫療糾紛時,電子病歷無紙簽名在法律上將不被承認。隨著技術的不斷進步,病案電子化信息共享將成為一種趨勢,目前還是處于初級階段。根據衛生部的相關規定,病歷信息共享化將經歷區域信息共享到全國信息共享的一個過程,它對于加快醫療行業信息化建設具有重要的意義。(2)從管理內容上,將從傳統的收集、編碼、索引、保管轉為信息資源的開發和利用。比如北京腫瘤醫院信息部正在對門診病案進行拍照掃描,實現紙質病案電子化。截至目前,已完成庫房病案的50%。17萬份門診病案于2011年4月全部完成,電子化的門診病案將逐步接入醫院信息管理系統(HIS)。據了解,門診病案調閱十分頻繁,紙質病案電子化之后可以改變病案的閱覽方式,不需再人工取送紙質病案,同時還方便了病案的復印工作,縮短了等待的時間。外,紙質病案電子化增加了病案的安全性,減少了病案的磨損和丟失。同時節省了存儲空間,若紙質病案不再頻繁調閱,可以采用密集架管理,將節約40%以上的庫房空間。(3)從管理方法上,醫院建立健全病案管理制度,要求醫護人員及時書寫每一份病歷,認真完善簽字手續,病歷記錄做到對病情及醫療處理過程的描述準確真實,字跡清楚,不隨意更改,有需要補充的內容也要注明原由,每天由病案室的專人到各科室收集出院病歷并整理存檔,醫務科負責每月一次的病歷大檢查。醫院加大醫療安全監管力度,進一步規范醫療爭議處置流程,醫務科有專人具體負責醫療投訴案件的受理、解答和處理,盡量爭取醫療爭議尚在萌芽狀態時進行處理。醫院向社會公布投訴受理部門和電話,建立投訴登記本,不斷完善處理機制,在接到患者醫療投訴后,根據內容不同,負責轉交并協同相關科室處理:醫德醫風、服務態度方面的投訴由院辦、醫務科、護理部協同處理;收費方面的投訴由財務科協同處理;醫療、醫技服務質量方面的投訴由醫務科協同處理;護理服務質量方面的投訴由護理部協同處理;后勤服務方面的投訴由總務科協同處理等等。運用電視、報紙、網絡等媒體及院內宣傳櫥窗加大對醫學知識的宣傳力度,讓患者及家屬了解醫學的特殊性、復雜性、風險性,引導患者用科學的態度正確看待臨床醫學,正確對待醫學風險,從而更好地保證了醫療質量。

總之,電子病案是醫療信息化發展的趨勢,新式的數字化醫院已經悄悄走進了我們的生活。未來的電子病案必須是經過政府的規范化和重新整合,實現共享和互聯互通。王桂榕預測,今后全國實行電子病案“一本通”為期不遠,就跟身份證、銀行卡一樣,患者持有自己的健康信息卡,無論在哪家醫院看病,病案都可通用,老百姓看病 會越來越便利。

[1] 何穎芝.中國病案[J].病案管理階段性回顧和展望,2011,1.

[2] 雷秀英.中國病案現狀與發展趨勢,2009,10(1):4.

[3] 劉愛明.醫院管理病案管理分冊[M].北京:人民衛生出版社,2003.