醫院護理文書書寫常見問題和改進措施

郝艷玲

長春市口腔醫院，吉林 長春 130000

護理文書是醫院護理人員在護理工作中執行醫囑、查看病情和護理患者以及中所必不可缺的文字記錄，也是客觀地反映患者經過治療以后各種癥狀的動態記錄，醫生依據護理文書得到患者病情的第一手資料，并以此為依據，做下一步治療方案的調整。另一方面，護理文書又是病歷的主要組成部分，真實反映了醫療活動中的護理工作，護理文書必須做到準確客觀真實，既能防范醫患護患糾紛的發生，又能保護護理人員切身的利益，必須受到足夠的重視。該院自2009年1月以來，實施了《醫院綜合目標考核實施方案》，對于臨床護理文書進行了長期的質量控制和檢查，認真分析了護理文書所存在的問題和缺陷，并依據出現的問題進行糾正和防范，大大提高了護理文書的書寫質量，取得了非常滿意的結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院護理部自2009年7月—2010年6月，一共抽查了25個病區的出院病歷共875份，平均每個病區35份，這其中的一級護理病歷為374份，病危患者的病歷為209份，死亡患者的病歷為26份。

1.2 方法

通過護理部組織護理文書的質量控制專業人員，依照國家衛生部下發的《病歷書寫基本規范（試行）》的有關規定和《醫療文書規范與管理》的補充規定，對每月的抽查護理文書進行記錄并做出最終的質量評價。

2 目前護理文件書寫中所存在的常見問題

2.1 護理記錄內容不夠準確、邏輯性差

這方面存在的主要問題是醫院不同科室的護理記錄，在內容描述上都如流水賬，內容上千篇一律，毫無特色，對于患者的個體特征不能有針對性表達，準確性較差。如護理記錄單中中醫術語的描寫，護士不能根據患者的不同、病情的不同進行正確的評估和恰當的描述。另外，臨床護理記錄本來屬于一個非常連續不間斷的動態過程，然而因為很多護理人員僅僅依照醫院規定要求來記錄，這樣的結果是階段性的，對于具體病情出現了記錄斷裂，造成的直接結果護理記錄連貫性差。

2.2 護理記錄不嚴肅，存在多處涂改和刮痕現象

由于很多護理人員不夠重視護理文書的書寫規范，字跡潦草，隨意更改，就連簽名也是難以辨認；還有的護理人員雖然保持了頁面的整潔，但是卻違背了護理文書“準確及時、嚴禁涂改”的書寫要求，對于出現的錯字，包括一些關鍵詞語甚至是重要的記錄指標，竟然采用了刮涂方式，有的甚至對出院的病歷修改補加和刪除。這類行為使原始病歷資料的真實性大大降低，嚴重影響了護理文書的可信程度，為醫療糾紛埋下了嚴重的安全隱患。

2.3 護理記錄延時及時，內容出現缺少和缺項漏記現象

這方面的主要表現是，在患者的病情出現變化的時候，護理人員進行及時記錄或者記錄不夠詳細，只是被動的和機械的按照相關規定來記錄；對于那些會對患者治療和診斷產生重要參考價值的信息，甚至是對于患者進行特殊的治療措施和藥物使用情況記錄缺乏詳細；尤其是缺乏對患者生命體征數值的連續記錄記錄，很多護理人員把該記錄僅僅概括為“生命體征穩定”，顯得極為不嚴肅。

3 改進護理文書書寫問題的主要措施

3.1 提高護理人員的法制觀念

把書寫護理記錄提升到法律的高度來看待問題。要時刻教育醫院護理人員，要從法律的高度來對待護理記錄的嚴謹性和重要性，嚴格要求自己，自覺認真負責地對各類護理記錄進行書寫和完善，以確保護患雙方的合法權益不受侵犯。

3.2 進行護理人員專業知識的強化培訓

醫院各個科室要加強組織各級護理人員的專業知識培養，特別是強化對于常見疾病的護理評估以及護理技能的相關培訓。在臨床護理實踐中，可以采用護理人員隨同醫生查房等多種形式，去增加護理人員業務學習的機會。千方百計提高護理人員的專業技術和書寫水平。

4 體會

護理文書記錄如果不夠真實和客觀，那么一旦產生了醫療糾紛，就會使醫護工作陷于被動地位。另一方面，護理文書的書寫質量也在某方面反映出護理人員的技術水平和綜合素質，如果護士缺乏書寫的基本功，必然會影響到對患者信息采集與治療護理措施所描述的準確性。所以，必須提高護理人員的整體素質，讓護理人員充分掌握護理文書的書寫規范，在日常的護理工作中，不但要及時準確地執行醫囑，認真地進行護理工作，細致地觀察病情，還要主動增強法律意識，真實客觀地來書寫護理文書，從而保證護理記錄的質量。

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