出院病案護理質控引發的思考

關翠娥

吉林市第二人民醫院，吉林省吉林市 132002

質控是病案科的一項十分重要的工作，通過查找質量缺陷，分析造成缺陷的原因，最終達到彌補缺陷的目的。病案內容質控是通過病案書寫質量檢查進行監控，從格式到醫療的合理性等各方面的監控。筆者針對該院2011年10—12月出院病案3365份護理部分內容進行質控后所引發的思考見解如下。

1 臨床資料

抽取2011年10—12月出院病案3365份護理部分內容按照我院根據衛生部，國家中醫藥管理局衛醫發[2002]190號文件《病歷書寫基本規范（試行）》及[2002]93號文件《醫療機構病歷管理規定》，而制定的《病歷書寫基本規范》中護理部分內容進行檢查，缺陷病歷125份。

2 存在問題

出院病案護士記錄部分內容包括：長期、臨時醫囑、體溫單、重危護理記錄單、產科分娩記錄、嬰兒室新生兒記錄、手術清點單、護理評估表。缺陷部分最多的是體溫單漏項，包括眉欄、生命體征、液體出入量、大小便、入院出院時間，其次是護理評估表填寫不全，醫囑漏執行簽名，有的重危護理記錄過分繁雜、重點不突出、過分簡化千篇一律，不能反映個性病情，依賴性強，治療少，主訴多，自身職責內容和具體實施的護理活動少，液體出入量統計有失誤等。

3 原因分析

①由于病人多，護士缺編，工作量超負荷，護士常忙于應付各種醫囑的常規護理，容易忙中疏漏，不能完全及時準確完整的記錄將護理活動。②醫囑是護士對病人實施的治療方法，值班護士處置完醫囑后，應由二人核對無誤后方可執行。下一班護士有責任查對上一班醫囑的處理情況，發現問題及時糾正。須注明執行時間并簽全名，如醫囑有疑問，待問清楚后再執行。每周查對醫囑兩次，轉抄醫囑者與查對醫囑者均應簽名或蓋章[1]。如遇特殊情況下醫生下達口頭醫囑執行時應復述一遍后在執行，并及時補寫醫囑，當工作過于忙時有時疏忽會導致與事實不符，究其原因就是醫護間溝通少而導致出現的差異，出院病案整理不及時導致歸檔后出現缺陷。③護士法律意識不強，缺乏自我保護意識，對不可預見的后果沒有足夠的認識。④護士缺乏責任心，工作不認真。因為病案書寫的過程需要做到客觀、真實、準確、完整、及時。而漏項是存在最多的缺陷。出院病案歸檔前由于病區質控不嚴謹，護士長監管不到位。⑤護士自身問題 有些護士只完成臨床護理工作而不愿意書寫護理文件。

4 討論

醫療是一個高危市場，醫院是以病人為醫療的對象，極易出現醫療意外，醫療事故，產生醫療糾紛，隨著醫療保險業的發展，病案是最重要的依據。而病例是醫務人員進行正確診斷，治療和護理的科學依據，是對疾病發生，發展的客觀，系統，全面的科學記錄，是醫務人員將通過問診，查體，輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納，分析，整理后形成的醫療活動記錄。它體現著醫院的質量，管理水平和醫務人員的業務素質，為臨床，教學，科研，預防及法律訴訟提供客觀資料和重要依據，醫務人員必須以嚴肅認真、實事求是的科學態度書寫病歷[2]。病案是指醫護技術人員在對患者進行檢查、診斷、治療、護理等醫療活動中形成不同載體的醫療文件材料，病案的形成主要是書寫過程。在現代醫療中，醫療是一個整體行為，醫生、護士等都直接參與病人的醫療過程，它具有醫療糾紛和醫療法律依據的作用，在法律依據方面，病案的基本屬性決定了它在發生醫療爭議時所起的原始依據作用，它是解決醫療爭議判斷法律責任等事項不可缺失的法律依據[3]。故此我們的護理人員應該高度重視護理病案的書寫。護理人員一定要加強法律知識的學習，增強法律意識，要充分認識到護理病案在醫療糾紛舉證中的重要作用，還要認識到即使在護理病人中沒有失誤，但由于護理病案的缺陷使我們在醫療糾紛中承擔本不應該承擔且可以避免的法律責任。所以護理管理者需要采取綜合性的有針對性的管理對策和措施，防止歸檔的病案出現的缺陷引起不必要的法律糾紛，提高護理安全防范意識，阻止醫療糾紛的發生。

[1] 殷磊，于艷秋. 護理學基礎[M]. 3版. 北京：人民衛生出版社，2006：2-3.

[2] 袁新. 溝通技巧在整體護理中的應用[J]. 中國社區醫師，2007，23（9）：210.

[3] 劉明溱，孫光研. 加強防范措施減少醫療糾紛[J]. 中國醫院管理，2006，20（5）：40.