甲狀腺旁腺次全切除術臨床治療體會

白 山 代春梅 高雅慧

大慶油田總醫(yī)院，黑龍江大慶 163001

甲狀旁腺腺瘤多數(shù)表現(xiàn)為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，但主細胞增生、水樣透明細胞增生或甲狀旁腺癌也可發(fā)生原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。手術是惟一有效的治療手段，選取臨床2009年6月—2012年3月收治的甲狀旁腺腺瘤患者26例行次全切除術的臨床療效觀察分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組甲狀旁腺腺瘤患者26例中，男16例，女10例；年齡20～69歲，平均46歲；病程5個月～2年。腺瘤直徑1.5～8.0 cm，均為單發(fā)，左側(cè)20例，左側(cè)6例。其有8例伴有甲狀旁腺功能亢進。

1.2 輔助檢查

行CT和MRI檢查對稍大的甲狀旁腺腫瘤或增生術前定位。ECT采用99mTc（锝）和201TI（鉈）造影技術。攝取201TI所顯示的影像有特點，可與甲狀腺組織區(qū)別而做出診斷。

1.2 方法

體位、麻醉和切口選擇均同甲狀腺次全切除術。首先顯露甲狀腺并做仔細檢查，明確有否甲狀腺病變。在擬探查的甲狀旁腺側(cè)，暴露、切斷和結扎該側(cè)的甲狀腺中靜脈。將甲狀腺葉向前、向內(nèi)翻開，在術前定位處尋覓甲狀旁腺。如淋巴結已有轉(zhuǎn)移，可做同側(cè)功能性頸淋巴結清掃術。喉返神經(jīng)如有侵犯，可予以切除。為甲狀旁腺增生，則要求探查所有的甲狀旁腺[1]。可先從已手術側(cè)開始，分離甲狀腺葉的外側(cè)和背面進行探查，然后探查對側(cè)。依次檢查甲狀腺下動脈分支處；甲狀腺上極的背面；甲狀腺上動脈的周圍；甲狀腺下極的下方（上縱隔）。通常在雙側(cè)甲狀腺上、下極，沿胚胎發(fā)生期甲狀旁腺移動部位尋找，多可發(fā)現(xiàn)4個甲狀旁腺。必要時切除胸腺，常可在胸腺內(nèi)找到它。待4個甲狀旁腺都找到后，切取其中較大的3個。第4個甲狀旁腺注意保護其周圍小血管，用銳利尖刀迅速切下半個，斷面用紗布壓迫止血。所留1／2的甲狀旁腺約重40mg，以維持其正常功能。切下的所有甲狀旁腺均需冷凍切片證實其不是淋巴結。否則需要繼續(xù)探查，直至4個甲狀旁腺都找到為止。

2 結果

經(jīng)治療20甲狀旁腺功能正常，6例甲狀旁腺功能低下。

3 討論

甲狀旁腺腺瘤的臨床癥狀主要表現(xiàn)于骨骼系統(tǒng)，常誤診為骨關節(jié)疾病，致使多數(shù)患者直至嚴重骨質(zhì)損害方得到手術治療，此時病期已晚。通常根據(jù)臨床表現(xiàn)、血清鈣水平和影像學檢查可做出腺瘤的定性和定位的診斷。然而甲狀旁腺腺瘤與增生、腺癌在手術前很難做出鑒別診斷，除非后者已有淋巴結或遠處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。

關于單個甲狀旁腺腺瘤的探查，診斷明確的甲狀旁腺亢進，無家族史、非多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤（MEN）者。定位檢查發(fā)現(xiàn)僅單側(cè)有增大的甲狀旁腺。手術者有豐富的甲狀旁腺手術經(jīng)驗。術中發(fā)現(xiàn)定位側(cè)有一枚增大的甲狀旁腺，而另一枚正常或萎縮，術中病檢確診為腺瘤。找不到甲狀旁腺的探查在正常甲狀旁腺位置找不到甲狀旁腺，應注意探查甲狀腺內(nèi)或縱隔內(nèi)有無異位的甲狀旁腺存在，盡可能探查上至舌骨，下達胸骨柄后范疇。甲狀旁腺亢進患者的甲狀腺彌漫性增大是甲狀旁腺亢進患者TSH分泌增加之反應性改變。待甲狀旁腺亢進患者疾病解除后，輕度增大的甲狀腺可得到恢復。故對甲狀旁腺亢進患者伴甲狀腺彌漫增大者，不應做甲狀腺大部切除。對甲狀旁腺腺瘤行一側(cè)頸部探查時，務必經(jīng)病理證實切除標本為甲狀旁腺腺瘤，同時要證實同側(cè)另一枚甲狀旁腺為正常腺體。手術過程中每一步驟均須保持術野無血，否則甲狀旁腺被血所染后，難于與甲狀腺組織區(qū)別，使尋找甲狀旁腺增加困難。另外，由于我國的原發(fā)性甲旁亢病例多數(shù)為癥狀性甲旁亢，一般病變腺體較大，故若在術前做定位檢查，且有陽性發(fā)現(xiàn)者，對術中尋找病變腺體是有幫助的。

近年定位技術的發(fā)展微創(chuàng)外科的臨床應用加之甲狀旁腺腺瘤多為單發(fā)性，行小切口摘除術即在定位的甲狀旁腺腺瘤表面，做橫行小切口（3～4 cm），直抵甲狀腺包膜，沿包膜稍做鈍性分離，牽開甲狀腺外側(cè)，顯露甲狀旁腺腺瘤，予以完整摘除。必須冷凍切片證實，否則應延長切口，按常規(guī)甲狀旁腺腺瘤探查及手術切除[2]。內(nèi)鏡下摘除術是美容外科手術后頸部無瘢痕，尤受女性患者歡迎。該方法應用體外提起皮瓣維持操作空間，不用CO2建立操作空間，因此操作比較簡單。于乳暈平面做小切口向上做隧道，置入腹腔鏡抵達甲狀旁腺腺瘤部位；另在乳暈上方做2個小切口（0.5 cm），分別放入分離鉗和超聲刀，用作分離、止血和摘除甲狀旁腺腺瘤。所以對腺瘤僅切除病變腺體；對原發(fā)性增生，必須做甲狀旁腺次全切除或全切除加甲狀旁腺自體移植；對甲狀旁腺癌需做整塊切除，且應包括周圍一定范圍的正常組織及附近的淋巴結。

[1] 徐得龍.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的診斷與外科治療[J].臨床外科雜志，2008，16（6）：366-368.

[2] 徐少明，王 平，鄭毅雄，等.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的臨床特點及治療［J］.中華醫(yī)學雜志，2001，81（23）：1453.