原發性大網膜扭轉壞死誤診為急性化膿性闌尾炎1例分析

熊輝

(河南省南陽市第一人民醫院普外二科 河南南陽 473000)

1 臨床資料

患者,男,40歲,以“轉移性右下腹痛2天“為主訴入院。患者3d前無明顯誘因下出現臍周隱痛不適,略有惡心,無發熱、反酸、嘔吐、腹脹、放射痛,在附近診所就診,給予抗炎治療2d后腹痛緩解不明顯,陣發性加劇,且腹痛逐漸轉移至右下腹,并出現高熱,體溫高達39.1℃,故來我院就診,急診以“急性闌尾炎”收入住院治療。既往無類似腹部疼痛病史,發病前無飽餐后運動史,無腹部手術、外傷史。入院查體:T 39.1℃,BP120/70mmHg,神志清,精神差,痛苦貌。雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心率80次/min,心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹型肥胖,未見胃腸型及蠕動波,右下腹肌緊張,固定壓痛點,反跳痛明顯,未觸及明顯包塊,聽診腸鳴音正常。血常規示:WBC 14.56 109/L,N%89.9%。尿常規未見異常。腹部彩超未見腹部占位性病變,可見盆腔少量積液。腹部立位片未見膈下游離氣體。術前診斷為:(1)急性化膿性闌尾炎;(2)局限性腹膜炎。急診擬行闌尾切除術。選右下腹麥氏點斜切口進腹,見150mL血性腹腔滲出液,一黑色團狀物,闌尾未見異常。故選擇右上腹旁正中切口進腹探查,見大網膜在根部旋轉720°,完全缺血壞死,部分大網膜相互粘連,壞死之網膜與腹腔內臟器無粘連,術中診斷為:大網膜扭轉壞死,行大網膜切除術。術后平鋪壞死之網膜,可見網膜脂肪多,長65cm,寬35cm。

患者術后恢復好,術后第2天肛門即排氣開始進食,術后第6天順利出院,出院后大小便正常。

2 討論

大網膜是連接胃大彎至橫結腸的腹膜,呈圍裙狀遮被空、回腸。大網膜共4層:包括胃前、后壁的腹膜在胃大彎處愈合,形成大網膜的前2層,向下延伸至臍平面稍下方,然后向后上折返,包被橫結腸,形成大網膜的后2層。大網膜扭轉是一種罕見的急腹癥,發病率極低,可分為原發性和繼發性2種。原發性大網膜扭轉少見,病因不明,網膜發生變異時較易發生,如:網膜上有舌形突出、副網膜以及肥厚較長的網膜等。還有以下可引起扭轉的誘因,多為網膜位置改變所致。繼發性大網膜扭轉可與腹腔內腫物、腹腔內炎癥、粘連等相關,較原發性大網膜扭轉多見。

該患者腹腔未見腫物及炎性粘連,結合其肥胖,大網膜肥厚且長,為原發性大網膜扭轉,與急性闌尾炎不易鑒別考慮有以下幾個原因:(1)臨床表現相似:由于大網膜血供豐富,病程可有數日,初期癥狀表現為臍周或全腹疼痛,疼痛呈陣發性加劇,惡心常見,嘔吐少見,常無發熱;隨著扭轉時間延長,大網膜往往由遠端開始缺血壞死,有血性滲出液,炎癥侵及腹膜導致腹膜炎,通常右側大網膜因較長易發生扭轉,導致右下腹壓痛伴反跳痛,壞死時可出現發熱。急性闌尾炎典型的癥狀為轉移性右下腹,最初為劍突下疼痛,數小時后疼痛轉移至臍周,最后疼痛固定在右下腹,炎癥侵及腹膜時也可出現腹膜炎癥狀;(2)輔助及體格檢查相似:急性闌尾炎血常規主要表現為白細胞升高,右下腹固定壓痛點,腹部立位片排除消化道穿孔,腹盆腔B超排除泌尿系統結石及卵巢囊腫地扭轉等即可確診。大網膜扭轉壞死時血常規中白細胞也升高,腹部壓痛也以右下腹明顯,腹部B超、腹部CT等均不易確診;(3)對該疾病認識不足,該疾病為少見病,雖然平常在科研讀物中見過此類相關病例報告,但未接觸此類病人,思想上未引起重視。且平常工作時接觸急性闌尾炎病例多,形成了慣性思維,憑借“轉移性右下腹痛,白細胞升高,右下腹固定壓痛點”即易誤診為急性闌尾炎。

該疾病通常在臨床表現及輔助檢查中不易確診,只能在術中打開腹腔后才能確診,手術方式為切除壞死的大網膜。手術應注意以下幾點:(1)在壞死部位上方4cm處切除大網膜,以免發生延遲性大網膜壞死。(2)切除前不易回復扭轉之大網膜,因大網膜壞死后血管形成血栓,一旦回復可導致血栓脫落并使大量壞死因子及炎性介質進入血液,這樣術后易出現高熱、寒戰等中毒癥狀。

3 國內研究現狀

據文獻報道,目前國內術前診斷率極低,往往被誤診為急性闌尾炎、急性膽囊炎、消化道穿孔、卵巢囊腫蒂扭轉等而行手術治療。國內外已有報道采用腹腔鏡探查,治愈了大網膜扭轉患者。術中可用超聲刀離斷大網膜。與傳統剖腹探查相比,腹腔鏡手術創傷小,恢復快。腹腔鏡不僅能作為治療手段,而且可以作為一種有效的診斷方法,對大網膜扭轉這類罕見病的診治具有極大優勢,值得推廣。

4 結語

通過該誤診病例使我們認識到在診治原發性大網膜扭轉時切忌慣性思維,以常見疾病做出直接診斷,應注重事實依據。同時,注重鉆研和學習國內外醫療先進技術和罕見少見病例,擴大自己的知識面,豐富自己的醫療經驗。遇到病患時,應認真詢問,全面檢查,仔細鑒別,綜合分析,將罕見、少見病癥都考慮在內,這樣才能將誤診的幾率降至最低。

[1] 夏嵐,姚中華,李峰.大網膜扭轉誤診為急性闌尾炎一例[J].中華普通外科雜志,2007,22:193.

[2] 霍新合,韋曉景,董圣潔.大網膜扭轉誤診2例[J].中國普通外科雜志,2007,16:455.

[3] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008:1360～1361.