24例支氣管結核誤診分析①

曹君 馬寧 藺芳

(沈陽市和平區結核疾病預防控制中心結核病防治所 沈陽 110001)

支氣管結核是發生在氣管或支氣管粘膜的結核病。源于其臨床表現缺乏特異性,常常導致誤診、漏診。給患者帶來很大的經濟負擔和精神負擔。現將我所2000年1月至2010年1月收集到的47例,經纖維支氣管鏡活檢檢查或痰中找到結核菌確診的支氣管結核,其中誤診、漏診的24例進行綜合分析。

資料發現支氣管結核女性多于男性,女男比例為4.2∶1。各年齡組均可發生,大多數支氣管結核原發病灶在肺。其中19～29歲年齡組占多數,少部分繼發于支氣管淋巴結核。個別脊柱結核患者的椎旁膿腫可波及到氣管、支氣管,形成膿腫支氣管瘺。

1 臨床資料

1.1 一般資料

該組47例中,有24例分別在綜合醫院誤診。其中男患10例,女患14例。年齡19～78歲,平均年齡49歲,病程2～36個月不等。

1.2 臨床資料及診斷依據

1.2.1 臨床表現 24例均有不同程度的咳嗽,咳痰。其中陣發性咳嗽18例,咳血或痰中帶血8例,1例少量咯血,胸骨后悶痛3例,午后低熱13例,盜汗7例。胸部局限性喘鳴音8例,陣發性呼吸困難2例。

1.2.2 X線表現 10例淡片狀陰影,4例右肺中葉不張,3例肺間質性改變,1例右上葉肺不張,2例左肺上葉膨脹不全伴阻塞性肺炎,2例右下肺紋理粗亂,2例正常。

1.2.3 誤診的疾病 本組病例中,誤診為肺炎4例,支氣管炎11例,支氣管擴張2例,肺癌2例,支氣管哮喘5例。

1.2.4 支氣管結核確診依據 (1)局部病變處纖維支氣管鏡刷檢涂片抗酸桿菌檢查陽性;(2)經過纖維支氣管鏡檢查發現確切的支氣管病變;(3)纖維支氣管鏡活檢病理符合結核改變;(4)24例均通過系統的抗結核治療,3個月的強化期9個月的鞏固期治療,再加對癥處理,均取得滿意的療效。

2 討論

氣管、支氣管結核在臨床上并不少見。因其病理組織學改變為黏膜表面充血、水腫,分泌物增加。經常有多種多樣的臨床表現和不同的影像學征象,故認識不足,尤其大多數綜合醫院非結核專業醫師,往往多以自身專業的角度分析病情,極易造成漏診、誤診。

2.1 誤診因素分析

(1)臨床癥狀不典型,該病大多沒有突出結核中毒癥狀和活動性肺結核病灶。(2)X線胸片除原發病灶影像外,沒有結核的特異性表現。(3)痰檢存在一定問題。痰結核菌檢查對持續性干咳、而X線胸片多次檢查無異常發現的病人尤為重要。該組病人來我所接受抗結核治療5例疑因本病而未行痰檢外,其它19例做過該項檢查,結果均為陰性。但其中14例來所后經多次復查痰菌,均獲得陽性結果,說明一些醫院痰檢質量的確存在一定的問題。根據我們的臨床經驗,要求病人反復留痰,反復多次查痰,可以大幅提高陽性檢出率。(4)未及時行纖支鏡檢查。纖支鏡檢查是該病極為重要的檢查手段,通過纖支鏡檢查不僅可以直視局部的變化,且能獲取活體組織和痰液,進行細菌學細胞學、及病理學檢查。因此,對支氣管內膜結核的診斷價值比肺結核更大。纖支鏡檢查后再作痰涂片檢查可大幅提高陽性率又可減少漏診。因此,說明纖支鏡檢查為肺部疾病常用檢查方法,從而減少漏診,誤診。

2.2 怎樣減少誤診

(1)綜合醫院醫師要提高對結核病的警惕性。臨床醫師尤其不能輕信實驗室或X線報告的陰性結果,要細心分析,不能不經系統抗結核藥物治療,就輕易做出“不是結核病”的診斷。(2)要提高查痰意識,重視查痰找結核桿菌。并指導患者正確咳嗽、留痰,如確實無痰,可取霧化吸入幫助導痰。(3)可疑病例及時行纖支鏡檢查,對長期咳嗽,尤其是刺激性咳嗽、咯血或咳痰血,胸部聞及局限性喘鳴音,痰檢未找到結核菌者,應及時行纖支鏡檢查。(4)臨床醫師要提高對該病的診斷及鑒別診斷能力,注意力不要被某些突出征象所吸引或過分強調用一種病解釋所有現象。應該詳細詢問病史,全面仔細查體,發現陽性體征,并盡快完成各種相關的常規檢查。必要時需手術證實。只有這樣,才能真正提高本病診斷率,減少誤診誤治。

[1] 中國結核病防治規劃實施工作指南,2008.

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