淺談類風濕性關節炎治療

王莉明

(浙江省臺州市椒江區海門街道衛生院 浙江臺州 318000)

類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以關節病變為主的慢性全身性自身免疫疾病,以關節受累為特征,早期為游走性關節疼痛和功能障礙,晚期則表現為關節僵直,畸形,甚者廢而不用。目前尚無特異治療,其發病率、致殘率均很高,嚴重危害人民的健康,祖國醫學運用中藥、理療、礦泉浴等外治法來治療類風濕關節炎已取得了初步成效。雖然RA的病因仍不十分清楚,但隨著醫學研究的深入,使RA的治療手段和藥物選擇更具靈活但人們對其發病的分子機理已有了一定的新認識并開發出一些新藥,提出了新的治療策略。本文就RA的治療方法做一簡要總結及展望,以期今后更好拓寬對此病的治療思路。

1 傳統中醫治療

1.1 中藥外治法

1.1.1 中藥敷搽法 外用藥物直接作用于局部,能“切于皮膚,徹于肉理,攝于吸氣,融于滲液”,并隨其用藥拔毒氣外治,抑毒氣以內消,能扶正氣,通營衛,調升降,理陰陽,安五臟”。杜氏等用消痹膏(由雷公藤、生川烏、細辛、黃柏、血竭等藥物組成)貼敷101例寒熱錯雜型RA病人,將消痹膏適當加溫,變軟后貼患處,7d換藥1次,14d為1療程,觀察2個療程,顯效率為36.63%,有效率為51.92%。

1.1.2 中藥熏洗法 熏洗的機理是利用藥物作用及物理濕熱作用使機體免疫功能增強,產生抗炎鎮痛的效果,促使炎癥及代謝產物的吸收。王氏應用中藥熏蒸治療痹證152例病人,用生川烏、生草烏、馬錢子、羌活、麻黃、防風、雞血藤、細辛等藥物放入熏蒸機加水通電煮沸,將汽箱內溫度調至38℃～42℃,讓病人光身進入汽箱躺好,每次20～30min,每日1次,10d為1療程,總有效率為96.67%。

1.1.3 藏藥浴法 藏醫藥是祖國醫學的一部分,長期以來一直公認對慢性疾病的療效好,特別是用藏藥浴治療類風濕病人,效果顯著。劉氏等用藏藥浴治療50例RA病人,取藏藥復方五根散、驅黃水散并倒入麝香酒,攪勻,水溫調為38～42℃進行藥浴,療程半個月～15個月,有效率達96.20%,并對治療前后進行免疫觀察,結果表明,經用藏藥治療后RF滴度下降及轉陰者36例,占72.00%,IgG、IgA、IgM顯著降低。

1.2 中藥內治法治療RA中藥單體的研究

1.2.1 雷公藤多苷 雷公藤多苷自1984年批準生產以來,一直用于治療類風濕性關節炎和抗移植排斥,雷公藤甲素(雷公藤內酯二醇,triptolide)被認為是其主要活性成分。臨床主要應用于急性期,用量30～60mg/d,1～2周起效,可以明顯改善患者關節癥狀,幫助減少糖皮質激素治療的使用,但對生殖系統的毒性和較大的副作用又限制其使用范圍及療程。

1.2.2 白芍總苷 白芍總苷(TGP)是從中藥白芍根中提取的有效組分,主要含芍藥苷、羥基芍藥苷、芍藥花苷、芍藥內酯苷和苯甲酰芍藥苷等成分,具有多途徑抑制自身免疫反應以及抗炎、止痛、保肝的作用。TGP對機體異常的免疫功能具有雙相調節作用,已作為第一個免疫調節劑用于RA的臨床治療,用量主張1200～1800mg/d。適用于早期、輕癥以及不耐受DMARDs副作用的RA病例,其副反應少,對RA有確切療效并顯示出良好應用前景。

2 西醫治療類風濕性關節炎

2.1 非類固醇抗炎藥

非類固醇抗炎藥(nonsteroidal anti2inflammatory drugs,NSAID)是傳統治療RA“金字塔”方案中使用的一線藥物,NSAID可以非常迅速有效地緩解關節炎癥狀,但不能抑制骨關節的損害過程,并且其較大的胃腸道副作用使長期應用受到限制。當前RA治療方案中NSAID只是作為幫助緩解癥狀的輔助治療藥物使用。隨著NSAID研究的深化,將NSAID分為環氧化酶(cyclooxygenase,COX)21特異性、COX非特異性、COX22優先和COX22特異性4種類型,傳統的NSAID如阿司匹林等大部分藥物屬前二者,近年來低毒高效的后二者對臨床產生深遠影響。其中COX特異性抑制劑抑制COX22能力比COX21強100倍以上,代表藥物有塞來昔布和羅非昔布;COX2優先指抑制COX22和COX21能力介于非特異性COX抑制劑和COX22特異性抑制劑之間的藥物,主要有美洛昔康和尼美舒利。值得注意的是,選擇性COX22抑制劑隨著劑量增加會出現療效的平臺,而且至今未發現NSAID對RF,ESR,CRP等實驗室指標有改善作用。

2.2 改變病情藥

改變病情藥(disease2modifying anti2rheumatic drugs,DMARDs)曾作為RA傳統二線藥物,而今風濕界就RA在確診后盡早使用DMARDs已形成共識。常用的DMARDs有甲氨喋呤(MTX),羥氯喹(HCQ),柳氮磺胺吡啶(SASP),來氟米特(Leflunomide),etanercept和infliximab。北美學者首選MTX,必要時MTX聯合其他藥物治療。近年更多的研究肯定了MTX的中心地位。多數風濕病學者主張每周1次的715mg初始劑量,無明顯不良反應則根據病情逐漸增加215～510mg/周,直到病情得到控制或因毒副反應不能耐受為止,多數治療劑量在715～20mg/周。MTX在DMARDs中屬起效快的藥物,一般在4～12周起效,且療效毒副反應與劑量呈平行關系,靜脈使用時表現更顯著。

2.3 糖皮質激素

糖皮質激素(CS)治療RA已有50年經驗積累,基于其風險/效益比的研究結果對立的結論較多,糖皮質激素在臨床應用尚有諸多限制。目前比較認同的全身應用的適應證是:(1)下臺階方案中作為“橋梁”作用控制滑膜炎。(2)急性發作時不定期小劑量使用。(3)重要臟器受累及關節外血管炎沖擊治療。

3 治療RA的新的思路及可行性研究藥物

3.1 CD20單抗

作為B細胞特異性抗原,絕大部分CD20分布于B淋巴細胞表面,影響B細胞激活、識別、及細胞周期從G1期到S期的進展。因此,CD20對B細胞的增殖與分化有十分重要的作用。一種鼠人型的抗CD20的單克隆抗體利妥昔單抗(rit uximab,RTX,美羅華)可以選擇性的大量清除B細胞。1997年獲美國FDA批準用于治療人類惡性、頑固性濾泡低分化非霍奇金淋巴瘤,療效尚令人滿意。目前,許多學者又將該藥試驗性地推廣用于治療系統性紅斑狼瘡(systemic lup useryt hemato2sus,SL E)及類風濕關節炎(rheumatoid art hritis,RA)等其他自身免疫病。利妥昔單抗治療RA:2004年Edwords等報道了RTX治療RA的隨機、雙盲對照研究的結果。在這項共有161例患者參加,所有患者均為活動期,且對先前的改善癥狀的抗風濕藥治療無效。患者被隨機分為單用甲氨蝶呤(met hot rexate,MTX)對照組、單用RTX組、RTX加環磷酰胺(cyclop hosp ha2mide,CTX)組和RTX加MTX組。所有RTX的用量均為1000mg/次,每2周靜滴1次,共2次。

3.2 腫瘤壞死因子受體(tumor necrosis factorreceptor,TNFR)與Fc的融合蛋白

TNFR與Fc的融合蛋白是將TNF受體膜外區與抗體的Fc段連接形成的融合蛋白,既可與TNFα結合,又增加了穩定性,而且通過Fc段可形成二聚體,比天然出現的單體受體對TNFα有更大的親和力。經過近年的研究,商品化的TNFR2Fc融合蛋白,稱為益賽普(Etanercept),已被FDA批準上市,用于治療RA、強直性脊椎炎和抑制銀屑病患者的骨和關節損傷。益賽普對RA和強直性脊椎炎的治療效果已為多個研究小組的臨床試驗充分證實,應用益賽普治療最常見的副作用為輕度的注射部位反應和輕度的上呼吸道癥狀,罕見病例可感染結核或者發生淋巴瘤,具體機制尚有待進一步的研究。

綜上所述,近年來運用多種方法和藥物對治療類風濕關節炎取得了較為明顯的進展和治療效果。特別是傳統藥物的聯合使用,尤其以我國傳統中藥的自身毒副作用小等優點是治療類風濕關節炎不可多得的一條路徑。加之一些新藥的開發和應用使得類風濕關節炎的治療多樣化,而且有證可循。因此采用中西結合、內外結合治療、藥物與非藥物治療的綜合手段,是尋找治療類風濕關節炎的最佳出路。

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