淺析我院病歷書寫規范化歷程及趨勢

劉芳

(新疆和田縣人民醫院 新疆和田 848000)

第一階段:簡單記錄、客觀描述

由于我院是一個縣級醫院,病人來源除了少部分的縣城居民絕大多數是農村的農民階層。所以這就造成了我院醫護人員對醫療服務內容和項目的簡單化。在70、80年代時,我院病歷的書寫主要體現在對一些疾病的簡單記錄,包括問診、查體及現病史的記錄都是2、3行字就描述完畢。而一些實驗室檢查由于條件所限也只能做到必要的常規檢查和一、二項生化檢查。治療、護理等記錄也過簡,病程記錄里不做任何用藥分析及治療目的等。

第二階段:詳細規范化記錄、側重醫療質量

近90年代以來,我院在貫徹了醫療管理醫療服務的各項政策的同時,狠抓了病歷的書寫內容質量和規范問題。我院特結合上級醫院擬編了《病歷書寫格式及規范要求》一講義,下發給各臨床醫生,要求醫務人員依照《規范》為標準認真書寫病歷。《規范》里詳細要求了醫務人員在病歷書寫中文字、符號及問診、查體、實驗室及X光等器械檢查,診斷、治療、護理等活動的歸納、分析、整理記錄。

要求病歷書寫真實、完整、整潔,不能出現錯別字,更不能采用刀刮、膠粘、涂黑等方法抹去原來字跡,也不能隨意涂改已記錄內容。各項記錄要詳細記錄年、月、日,首次病程記錄、急診、搶救及死亡記錄、第一次手術記錄等都應注明到時、分為止。病歷首頁必須每項必填,無內容者劃“-”否則填寫“無”。過敏藥物一定要用醒目的紅筆填寫,否則用藍筆“無”。確診診斷一定不能漏填,并注明確診日期。

充分完善二級、三級查房,住院一周內須有二級查房記錄2次,三級查房記錄一次,并注明上級醫師職稱、姓名。病程記錄里必須詳細記錄查體情況及用藥分析。首次病程記錄則要注明診斷依據、鑒別診斷,制訂診療計劃、措施。手術記錄由手術者書寫,由病人或家屬填寫同意書。手術取出的組織標本均需進行病理切片檢查,病理報告應隨輔檢單黏貼在病歷上,并在首頁上填寫病理結果,特殊檢查、治療及用藥必須在病程記錄中記錄。住院1個月的患者須寫階段小結,疑難、死亡病歷須寫疑難、死亡討論記錄,須注明討論時間、地點及參加人員姓名、職稱(職務)等等。

這就使的病歷由一個簡單的記錄,逐步完善為一個全面規范的記錄,它由簡單的原始記錄上升為醫療、科研以及醫療質量、技術水平的一個展現,并且出院后的病歷又由科主任、質管科進行二、三級質控,更加督促和扎實了病歷的質量。

第三階段:防范醫療糾紛、提高病歷內涵

隨著社會體制的不斷完善,人們自我保護意識的逐升。病歷不僅是體現醫院醫療服務質量、技術水平的高低,也是證明醫療行為正確與否的唯一文字證據。這就告誡了醫護人員提高病歷內涵質量顯得格外重要,促進醫患關系,我院著重重申了醫護人員對病人必須進行的一些特殊檢查、特殊治療、手術治療及并發癥愈后狀況應對其履行告知義務,并詳細填寫同意書及簽名,如“特殊檢查同意書、輸血同意書、麻醉同意書、患者授權書、入院72h談話記錄”等,在書寫過程中正確反映了患者知情同意的權力,既充分體現了人性化,又為日后的醫療糾紛提供依據。告知病人入院時病情,將要采取什么措施或醫療治療,會有什么樣的愈后或風險等,盡可能全面客觀地向患者描述實質、詳述利弊關系,增加透明度。當然,同時也要鼓勵、安慰患者,讓患者體會到醫護人員最終目的是為了患者自身的身心健康和根本利益,達到醫患溝通、共識。特別是文字上的記錄不僅透明醫護服務對醫務人員也是法律的自我保護。

并且,這2年病歷在醫療保險及鄉鎮衛生院的樣本教學上也起到了一定的作用。所以我院在貫徹上級部門提出的醫療服務的各項規定外,根據我院所處環境的特殊需要不斷增補、改進了病歷的書寫,既充實了病歷的質量,提高了醫護人員醫療技術服務水平,也使的病歷滿足了當前社會發展的需要,進而達到高科的醫療技術實質性的服務質量有機結合的一個良好開端。

[1] 楊翔宇,鄭琳,劉克新.病歷書寫規范化培訓及體會[J].中國病案,2011(4).