乳腺癌術后同側上肢水腫期的臨床觀察

周廣林 鄧一礫 徐克銀

黑龍江省雞西市礦業集團總醫院普通外科，黑龍江雞西 158100

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在我國其發病率呈逐年上升的趨勢，在我國北京、上海、天津、廣州等一線城市上升趨勢更為明顯，嚴重威脅婦女的健康。目前乳腺癌的治療主要采取手術治療，放、化療，內分泌治療和靶向治療。手術治療是首選治療方法，對于乳腺癌術后導致的同側上肢水腫，一直困擾的外科醫師，其發生率由于診斷標準和手術程度的不同而差異較大，約為6%～30%[1]，對于病人也帶來了極大的身體和心理上的障礙，有報道繼發心理疾病率為17%～50%[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

38例乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者，患者均為女性，年齡42～70歲，平均52.5歲，隨訪時間從術后3周～術后1年不等，采用電話隨訪和門診復查方式結合。我科室術后患者35例(31例行改良根治術，4例行保乳手術)。外院手術后患者3例(1例行改良根治術，2例行標準根治術)，所有患者均在術中行腋窩淋巴結清掃，其中左側17例，右側21例。

術后行6周期化療，保乳病人放療，腋下轉移淋巴結＞4枚病人放療。根據患側上肢水腫程度分為，輕度水腫組25例，中度水腫組11例，和重度水腫組2例三組。

1.2 水腫測量方法

上肢水腫測量方法：鷹嘴上下各10 cm處測臂圍，術側臂圍與健側作對比。

1.3 水腫標準及判定標準

上肢水腫分三級：①輕度水腫：患側上肢的周徑比健側粗3 cm以下，多限于上臂近端，②中度水腫：患側上肢的周徑比健側粗3～6 cm，水腫的范圍影響到整個上肢，包括前臂和手背；③重度水腫：患側上肢的周徑比健側粗6 cm以上，皮膚硬韌，水腫波及整個上肢包括手指，使患者整個上臂和肩關節活動嚴重受限，即象皮腫期。判定標準：患者術后曾經達到輕度水腫診斷標準即視為術后上肢淋巴水腫。

2 結果

輕度水腫組25例病人最早出現水腫在術后3周開始，最遲在術后6周完全緩解，全部采用物理療法：患肢抬高，漸進性患肢功能鍛煉，穿緊身衣，綜合理療等。中度水腫病人11例，最早出現水腫在術后3周，最遲在術后6個月水腫完全緩解，其中包括術后腋下反復積液、感染病人4例，放療病人5例，標準根治術2例。腋下積液、感染病人經局部抽液、加壓包扎、切開引流、反復換藥，感染灶控制后水腫消失，放療及行標準根治術病人經按摩療法、超聲波及微波熱烘法治療后水腫消失。重度水腫組2例，最早出現水腫在術后10個月，持續時間2個月，經超聲及病理診斷，1例為腋下淋巴結轉移壓迫腋靜脈所致，1例為淋巴管被癌組織堵塞所致，均行二次手術治療。

3 討論

對于輕度水腫病人，即水腫期在術后3～6周，考慮是部分淋巴管被破壞，但淋巴液循環沒有完全受到影響或者是側枝循環短期內重建。對于中度水腫病人，即水腫期在術后3周～6個月。首先放療是乳腺癌必不可少的治療手段。對于保乳術后病人，乳腺癌復發、轉移的高危人群，腫瘤本身有皮膚或者是胸壁侵犯，或是邊緣未清除干凈的病人均有明顯的減少術后局部復發的效果。但是放療能損傷正常淋巴結的功能，影響ATP酶等生物酶的活性，同時還能在局部產生自由基。而由自由基引發的脂類過氧化作用可使膜喪失調節細胞內外物質濃度的生理功能。導致局部組織纖維化，壓迫小淋巴管及交通支使其引流不暢。所以嚴格掌握放療的指征是減少放療后引發患肢水腫的主要方法。其次，手術中對淋巴結及淋巴管得清掃范圍也是一個重要影響因素，對于乳腺癌分期T3期以上或是有淋巴結轉移的行標準根治術的，術后發生同側上肢水腫的幾率比改良根治術的要高。最后腋下反復積液引起感染的病人病因一般都是殘留淋巴管發生進一步破壞，導致鎖骨下或腋靜脈阻塞，導致水腫的發生。術后早期局部加壓包扎牢靠，傷口定時換藥，密切觀察傷口變化，持續負壓吸引（集中管道式負壓吸引或負壓球吸引均可），保持負壓通暢，嚴格把握拔除引流管時間，我科一般引流液24 h＜10 mL拔出引流管。對于重度水腫病人，即水腫期在術后10～12個月。病人為典型的象皮腫，物理治療無效。腫瘤復發及轉移可使淋巴管管腔變窄、阻塞，淋巴結的正常結構破壞，或者是腫大淋巴結壓迫靜脈系統導致淋巴液回流受阻。需要二次手術治療。綜上所述，對于輕度水腫病人不需要特殊治療，短期內自行緩解，對于中、重度水腫病人要做到及早發現病因、及早治療，縮短病人的水腫期。

[1] Pet rek JA,Heela n MC.I ncidence of breast ca rci noma relatedlymphedema[J].Cancer,1998,83(Suppl 12):2776-2781.

[2] Passik SD,McDonald MV.Psyehosocial aspects of upper extremity ymphedema in women treated for breast earcinoma[J].Cancer,1998,83(Suppl12):2817-2820.