乳腺癌術后同側(cè)上肢水腫期的臨床觀察

周廣林 鄧一礫 徐克銀

黑龍江省雞西市礦業(yè)集團總醫(yī)院普通外科，黑龍江雞西 158100

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在我國其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，在我國北京、上海、天津、廣州等一線城市上升趨勢更為明顯，嚴重威脅婦女的健康。目前乳腺癌的治療主要采取手術治療，放、化療，內(nèi)分泌治療和靶向治療。手術治療是首選治療方法，對于乳腺癌術后導致的同側(cè)上肢水腫，一直困擾的外科醫(yī)師，其發(fā)生率由于診斷標準和手術程度的不同而差異較大，約為6%～30%[1]，對于病人也帶來了極大的身體和心理上的障礙，有報道繼發(fā)心理疾病率為17%～50%[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

38例乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者，患者均為女性，年齡42～70歲，平均52.5歲，隨訪時間從術后3周～術后1年不等，采用電話隨訪和門診復查方式結(jié)合。我科室術后患者35例(31例行改良根治術，4例行保乳手術)。外院手術后患者3例(1例行改良根治術，2例行標準根治術)，所有患者均在術中行腋窩淋巴結(jié)清掃，其中左側(cè)17例，右側(cè)21例。

術后行6周期化療，保乳病人放療，腋下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)＞4枚病人放療。根據(jù)患側(cè)上肢水腫程度分為，輕度水腫組25例，中度水腫組11例，和重度水腫組2例三組。

1.2 水腫測量方法

上肢水腫測量方法：鷹嘴上下各10 cm處測臂圍，術側(cè)臂圍與健側(cè)作對比。

1.3 水腫標準及判定標準

上肢水腫分三級：①輕度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗3 cm以下，多限于上臂近端，②中度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗3～6 cm，水腫的范圍影響到整個上肢，包括前臂和手背；③重度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗6 cm以上，皮膚硬韌，水腫波及整個上肢包括手指，使患者整個上臂和肩關節(jié)活動嚴重受限，即象皮腫期。判定標準：患者術后曾經(jīng)達到輕度水腫診斷標準即視為術后上肢淋巴水腫。

2 結(jié)果

輕度水腫組25例病人最早出現(xiàn)水腫在術后3周開始，最遲在術后6周完全緩解，全部采用物理療法：患肢抬高，漸進性患肢功能鍛煉，穿緊身衣，綜合理療等。中度水腫病人11例，最早出現(xiàn)水腫在術后3周，最遲在術后6個月水腫完全緩解，其中包括術后腋下反復積液、感染病人4例，放療病人5例，標準根治術2例。腋下積液、感染病人經(jīng)局部抽液、加壓包扎、切開引流、反復換藥，感染灶控制后水腫消失，放療及行標準根治術病人經(jīng)按摩療法、超聲波及微波熱烘法治療后水腫消失。重度水腫組2例，最早出現(xiàn)水腫在術后10個月，持續(xù)時間2個月，經(jīng)超聲及病理診斷，1例為腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫腋靜脈所致，1例為淋巴管被癌組織堵塞所致，均行二次手術治療。

3 討論

對于輕度水腫病人，即水腫期在術后3～6周，考慮是部分淋巴管被破壞，但淋巴液循環(huán)沒有完全受到影響或者是側(cè)枝循環(huán)短期內(nèi)重建。對于中度水腫病人，即水腫期在術后3周～6個月。首先放療是乳腺癌必不可少的治療手段。對于保乳術后病人，乳腺癌復發(fā)、轉(zhuǎn)移的高危人群，腫瘤本身有皮膚或者是胸壁侵犯，或是邊緣未清除干凈的病人均有明顯的減少術后局部復發(fā)的效果。但是放療能損傷正常淋巴結(jié)的功能，影響ATP酶等生物酶的活性，同時還能在局部產(chǎn)生自由基。而由自由基引發(fā)的脂類過氧化作用可使膜喪失調(diào)節(jié)細胞內(nèi)外物質(zhì)濃度的生理功能。導致局部組織纖維化，壓迫小淋巴管及交通支使其引流不暢。所以嚴格掌握放療的指征是減少放療后引發(fā)患肢水腫的主要方法。其次，手術中對淋巴結(jié)及淋巴管得清掃范圍也是一個重要影響因素，對于乳腺癌分期T3期以上或是有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的行標準根治術的，術后發(fā)生同側(cè)上肢水腫的幾率比改良根治術的要高。最后腋下反復積液引起感染的病人病因一般都是殘留淋巴管發(fā)生進一步破壞，導致鎖骨下或腋靜脈阻塞，導致水腫的發(fā)生。術后早期局部加壓包扎牢靠，傷口定時換藥，密切觀察傷口變化，持續(xù)負壓吸引（集中管道式負壓吸引或負壓球吸引均可），保持負壓通暢，嚴格把握拔除引流管時間，我科一般引流液24 h＜10 mL拔出引流管。對于重度水腫病人，即水腫期在術后10～12個月。病人為典型的象皮腫，物理治療無效。腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移可使淋巴管管腔變窄、阻塞，淋巴結(jié)的正常結(jié)構(gòu)破壞，或者是腫大淋巴結(jié)壓迫靜脈系統(tǒng)導致淋巴液回流受阻。需要二次手術治療。綜上所述，對于輕度水腫病人不需要特殊治療，短期內(nèi)自行緩解，對于中、重度水腫病人要做到及早發(fā)現(xiàn)病因、及早治療，縮短病人的水腫期。

[1] Pet rek JA,Heela n MC.I ncidence of breast ca rci noma relatedlymphedema[J].Cancer,1998,83(Suppl 12):2776-2781.

[2] Passik SD,McDonald MV.Psyehosocial aspects of upper extremity ymphedema in women treated for breast earcinoma[J].Cancer,1998,83(Suppl12):2817-2820.