低血容量性休克的診斷和治療

嘎拉桑

(內蒙古自治區赤峰市翁牛特旗婦幼保健所 內蒙古赤峰 24500)

各種類型的休克,如失血性休克、創傷性休克、膿毒血癥性休克,都可導致不同程度的血容量減少,而出現低血容量性休克。但失血性休克,因其直接原因是急性大出血所致,因而發生低血容量性休克,此病最終會導致彌漫性血管內凝血(DIC)及多器官的功能失調的發生。

診斷:診斷的根本問題,不單純是在于有否休克,因而正確估計失液量、失血量及休克的程度。

失血量的估計:除直接觀察其丟失外(嘔吐血液、便血、外傷出血)還可根據休克指數的計算來估計失血量。

休克指數=脈率/收縮壓,指數=0.5示血容量基本正常;指數=1示血容量喪失20%～30%;指數>1示血容量喪失30%～50%;

另一簡單的估計方法是:失血量在800～1600mL以下血壓變化不大。失血量在800～1600mL收縮壓可降至90～70mmHg。失血量在1600mL以上,收縮壓可降至70mmHg以下。

從臨床表現也可初步估計其休克的程度:

輕度休克:神志尚清,脈搏在100次/min,但有力,血壓變化不大,尿量尚正常。

中度休克:表情淡漠、口渴嚴重、皮膚蒼白、出冷汗、口唇粘膜發紺,指甲床微循環障礙,脈搏100～120次/min,血壓收縮壓在70～90mmHg尿量減少。

重度休克:出現意識障礙或昏迷,口渴極嚴重,皮膚及口唇粘膜發紺加重,指甲床微循環出現衰竭,脈搏常在120次/min,橈動脈微弱,觸摸不清。血壓收縮壓常在70mmHg以下,無尿或少尿。

治療:低血容量性休克一旦出現應緊急處理。

(1)靜脈切開插管,補充血容量,將插管至下腔靜脈或上腔靜脈連右心房處,觀察靜脈壓力(正常為6～12cm水柱),低于6cm水柱則說明血容量不足。必要時進行兩條補液途徑。(靜脈插管技術要求高,全面開展有一定困難。)一般來說,若因失血所致的低血容量性休克應補充全血或血漿,但筆者認為:由于休克引起血液粘稠度增加,短期內大量輸全血是不利的,故應輸血的同時輸低分子右旋糖酐500～1000mL/24h或平衡鹽1500～3000mL(根據情況掌握進度)這將有利于提高組織灌流量。如喪失血量少于總血量的20%,可輸平衡鹽代替全血;如喪失40%以上時(指數>1)則應以全血為主,輔于部分平衡鹽或右旋糖酐。

(2)停留尿管:測定2h尿量,要求能達到35～45mL/h。

3、確定有無DIC發生:包括出凝血時間,血小板計數及凝血酶元時間,魚精蛋白副凝試驗,乙醇膠試驗,其中2項陽性既有診斷價值。

(4)糾正酸中毒:酸中毒不能得到糾正,休克是無法逆轉的,應急時先給5%NaH1O3200mL左右。

(5)保持呼吸道通暢:如出現低氧血癥時須給氧,必要時氣管切開。

(6)血管收縮劑及擴張劑的應用:

收縮藥的應用:

①未能及時輸血而血壓驟降

②過敏性休克

③血容量得到補充而血壓尚不穩

定時可以應用收縮藥。(甲氧胺、去甲腎上腺素,腎上腺素、阿拉明等藥)。

擴張藥的應用:

①血容量已補足,中心靜脈壓恢復正常,但休克仍未得到改善的。

②矯正休克的過程中,肢體發冷,皮膚蒼白,脈細弱及毛細血管充盈不佳,筆者認為應用擴張藥最有效。(多巴胺、恢壓敏、異丙腎上腺素、阿托品等)。

(7)抗生素的應用及糖皮質激素的應用:休克時患者的機體功能迅速下降,此時可以適度使用抗生素、同時細胞的損害可進一步導致微循環障礙,糖皮質激素具有穩定細胞膜、細胞器和溶酶體膜,這樣就可以避免細胞的破裂,用糖皮質激素時必須同時用大量抗生素。

(8)去除病因:經上述緊急處理后必須對病因的治療,否則無法徹底矯治的。

對已發生的DIC,可行抗凝治療、溶血栓治療、抑制血小板的凝集治療。

[1] 高丹英.低血容量性休克的臨床護理[J].中國實用神經疾病雜志,2011(10).