嬰幼兒化膿性腦膜炎72例誤診分析

鄭英花

(吉林市婦產醫院新生兒科 吉林省吉林市 132000)

嬰幼兒化膿性腦膜炎是小兒、尤其嬰幼兒時期常見的中樞神經系統感染性疾病。臨床上以急性發熱、驚厥、意識障礙、顱內壓增高和腦膜刺激征以及腦脊液膿性改變為特征。隨著腦膜炎球菌及流感嗜血桿菌疫苗的接種和診斷、治療水平不斷發展,本病發病率和病死率明顯下降。約1/3幸存者遺留各種神經系統后遺癥,6個月以下嬰幼兒患本病預后更為嚴重[1]。現將我院2002年至2010年收治的72例化腦病例進行臨床分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組72例化腦均經我院門診治療后誤診收入院。72例中男37例,女35例;年齡1～12個月40例(55.6%),1～2歲22例(30.5%),2～3歲10例13.9%)。發病季節主要集中在冬春兩季(占90%)。入院后誤診時間最短24h,最長4d,平均36h。全部病例均經腦脊液檢查確診。

1.2 主要臨床表現

54例均有發熱,嘔吐40例,納差38例,腹瀉30例,咳嗽29例,煩躁24例,嗜睡12例,精神萎靡11例,昏迷8例,尖叫10例,驚厥30例,皮膚或粘膜淤點8例,腦膜刺激征陽性40例,肌張力增強21例;前囟未閉合的34例中前囟飽滿20例。

1.3 實驗室檢查

腦脊液檢查是確診本病的重要依據。典型病例表現為壓力增高,外觀混濁似米湯樣,白細胞總數顯著增多,糖含量常有明顯下降,蛋白質顯著增高。血常規:白細胞＜10×109/L5例,(10.1～20.0)×109/L 40例,＞20.1×109/L9例。腰穿腦脊液檢查:蛋白定性(±～＋)14例,40例;糖定量均＜3.0mmol/L;白細胞＜20×106/L 2例,(20～490)×106/L7例,(500～1000)×106/L18例,＞1000×106/L 27例;離心涂片找到革蘭陽性雙球菌16例,多形態球桿菌4例;細菌培養有肺炎球菌生長10例,流感桿菌生長3例。

1.4 誤診病種

誤診為敗血癥3例,上呼吸道感染(上感)8例,急性胃腸炎5例,病毒性腦炎3例,中毒性腦病與手足搐搦癥各1例,中耳炎與高熱驚厥各1例,結核性腦膜炎1例。

1.5 轉歸

本院同期共收治嬰幼兒化腦72例,確證后均按化膿性腦膜炎治療,治愈60例,治愈率為83.3%;死亡5例,病死率6.9%;遺留后遺癥3例,占4.1%。而誤診的20例中治愈2例,死亡10例,遺留后遺癥或未愈轉院12例。經統計學處理,P＜0.01,說明2組的治愈率及病死率有顯著差異[2]。

2 討論

嬰幼兒化腦早期誤診率極高,各種細菌所指的化腦的臨床表現大致相仿,可歸納為感染、顱內壓增高及腦膜刺激癥狀。其臨床表現在很多程度上取決于患兒的年齡。新生兒化腦常繼發于其他感染性疾病之后,而神經系統癥狀、體征的缺如或不典型使新生兒其他癥狀較為突出,易將其表現為因于如敗血癥、肺炎、臍炎、膿皰瘡等;有神經系統癥狀體征者易診斷為HIE、顱內出血、膽紅素腦病或低鈣驚厥。

2.1 誤診原因

(1)本院8年間收治的嬰幼兒化腦,病兒年齡愈小,癥狀愈不典型,誤診率愈高。此因嬰幼兒顱縫囟門尚未閉合,顱內壓可不增高。但隨著炎癥侵及腦脊膜及其神經根,即可出現頸項強直、凱爾尼格征和布魯津征陽性[3]。8例因早期以發熱及呼吸道癥狀為主,被誤診為上感;5例因嘔吐、腹瀉等誤診為急性胃腸炎。直至病兒出現驚厥、意識障礙,才引起醫生注意。(2)入院時病情危重,有反復驚厥、昏迷,呼吸衰竭時,未能及時做腰穿,而至誤診。(3)病程早期患兒多曾用過抗生素,細菌感染部分受抑制,臨床表現可不典型,腦脊液常規、生化特點不典型,腦脊液培養陽性率低,故易誤診。(4)片面依賴腦脊液的檢查結果。在已接受不規則抗生素治療的情況下,腦脊液的改變已不典型或近于正常而誤診為散發性腦炎。(5)重癥感染的患兒如有敗血癥、重癥肺炎等,在診治過程中容易忽略顱內感染,從而延誤繼發化腦的診斷。(6)醫務人員臨床經驗不足,對化腦缺乏警惕,未仔細觀察也是漏診或誤診的原因之一。

2.2 防止誤診的措施

凡遇有以下情況應考慮化腦的可能[4]:(1)病兒有呼吸道感染(如上感、肺炎),或其他部位感染(如中耳炎、乳突炎、骨髓炎、蜂窩組織炎或敗血癥等),同時伴有神經系統癥狀者。(2)有皮膚破損的囊性脊柱裂新生兒,應警惕發生化腦。(3)嬰幼兒不明原因的持續發熱,經一般治療無效。(4)嬰幼兒初次高熱而發生驚厥,不能用一般高熱驚厥解釋者。此時必須耐心細致地做好家長的說服工作,爭取及早作腦脊液檢查,以免延誤診斷。新生兒及嬰幼兒腦膜炎早期病原菌剛剛開始侵入,腦脊液變化可能不明顯,高度懷疑時應隔1～2d后重復檢查。

[1] 沈曉明,王衛平.化膿性腦膜炎·兒科學[M].北京:人民衛生出版社.

[2] 鐘業工,李秀花,龐杰.等.嬰幼兒化膿性腦膜炎54例誤診原因分析[J].臨床誤診誤治雜志,1999,1:12.

[3] 樊尋梅.化膿性腦膜炎[A].見:吳瑞萍,胡亞美,江載芳,主編.諸福棠實用兒科學·上冊[M].第6版.北京:人民衛生出版社,2006:880.

[4] 嚴君潘,徐雪兒,管軼.嬰幼兒化腦的臨床特點及誤診原因分析[J].臨床兒科雜志,2007,5(3):133.