2例導管相關感染的治療的體會

程京

(湖北省武漢市第十一醫院綜合科 武漢 430015)

1 病例摘要

一例82歲女性,有冠心病、老年性癡呆、高血壓、糖尿病及骨質疏松等病史。因為多處骨折而長期臥床,反復因肺部感染在我科住院。2010年12月因出現進食反嗆呼吸衰竭在我科給予鼻飼飲食,同期上了中心靜脈置管,經治療好轉出院。2011年6月23日發熱伴有咳嗽氣喘,給予了抗炎解痙化痰等治療但效果不佳,3d后體溫高達39℃,雙肺大量干濕羅音。查血常規:WBC 11.2×109/L,N 90%,RBC3.53×1012/L,Hb101g/L。尿常規及大便常規均正常。大生化示GGT70U/L,TP56.9g/L,ALB34.4g/L,Na+126.7mmol/L,Cl-91.9mmol/L。心電圖示竇性心動過緩,T波改變。胸部CT提示(1)右肺上葉及左肺下葉感染病變,并雙肺氣腫;(2)雙側胸膜肥厚粘連。治療上改用多索茶堿針0.2持續泵入tid,甲強龍80mg,iv drop qd解痙及沐舒坦60mg iv drop tid化痰等治療控制咳喘,給予糾正電解質紊亂和營養支持等治療。有2次咽拭均為臭鼻克雷伯菌ESBLS＋,對亞胺培南敏感,遂停用了第三代頭孢和左氧氟沙星,改用美羅培南后體溫下降,雙肺干濕羅音基本消失。但還是低熱,這期間3次以上血培養都是光滑假絲酵母菌,立即拔除了中心靜脈植管,停用美羅培南,給了氟康唑0.4抗真菌治療后第一周體溫就正常。后行血培養3次都陰性,抗真菌用藥3周停用。

該患者高齡,有多系統疾病,因骨折而長期臥床,吞咽功能障礙,反復誤吸,極容易發生肺部感染而死亡率極高。另外靜脈置管已有半年余。根據上述檢查結果及臨床過程,發熱原因是肺部感染和靜脈置管相關感染引起的混合感染。

2例是因大面積腦梗塞而臥床的病人,有糖尿病和陣發性房顫病史,一年前上了PICC管。現出現發熱2周,多為37～38℃左右,咳嗽,以干咳為主,尿液清亮,血尿常規均正常,痰培養2次為正常口腔細菌,雙肺CT提示雙下肺部感染,頭孢三代抗炎治療不佳,改用左氟沙星抗炎咳嗽好轉,但體溫仍低熱不退,查ESR,TB-ab,肥達氏反應,PPD1:2000(-)和1:10000(-),3次血培養正常,后觀察發現置管周圍有紅腫現象并逐日加重,遂拔出PICC管,當天體溫正常,后觀察體溫沒有反復。PICC管尖端培養結果發現表皮葡萄球菌。

2 討論

復習相關資料,中心靜脈置管相關感染的致病菌構成:(1)仍以革蘭陽性菌為主,最常見的是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。表皮葡萄球菌是滋生于生物體表皮上的一種細菌。在人體的皮膚,陰道等部位寄生,屬正常菌群類型。多數為非致病菌,少數可導致疾病。葡萄球菌是是醫院交叉感染的重要來源。金黃色葡萄球菌在自然界中無處不在,空氣、水、灰塵及人和動物的排泄物中都可找到。它可以引起細菌性食物中毒和上呼吸道感染,嚴重時可以導致肺炎和敗血癥等。這2種葡萄球菌常常是化膿性皮膚感染的主要致病菌。(2)其他的致病菌有銅綠假單胞菌、大腸埃希菌及不動桿菌等。其中銅綠假單胞菌在ICU病房是院內感染的主要病原菌之一,常見文獻報道[1]。(3)近年來,真菌感染呈上升趨勢,這與廣譜抗生素的反復大量應用,誘發了菌群失調有關。此外,皮質激素的使用(解痙平喘的需要)和經常輸注腸外營養液也是易發真菌感染的原因。上述第一例病人就有反復使用抗生素,有長期輸注氨基酸和脂肪乳等營養液史,靜脈置管時間較長,3次血培養均提示光滑假絲酵母菌菌血癥,是典型病例。關于抗真菌用藥時間,文獻上報導不一,抗菌時間一般要用3～4周直至血培養3次以上陰性才能停藥。

我科是干部病房,慢性病居多,病情發病迅猛,靜脈置管的病人與日劇增。上了置管的病人出現發熱,除了想到肺部感染和泌尿系感染等常見部位感染外,要想到導管相關性感染的可能。疑似中心靜脈導管相關性感染時,對決定拔除的導管口周圍常規活力碘消毒,無菌條件下拔除導管,剪下導管尖端5cm置無菌試管中送檢進行培養;最好同時抽取外周靜脈血10mL多次進行培養,另通過導管抽血可以提高陽性結果。高度懷疑導管相關感染,應立即拔管,并需根據病原菌和藥敏結果給予合理的治療。

預防措施:(1)首先掌握上靜脈置管的適應證,a輸液困難而搶救需要b需要長期腸外營養的病人;(2)加強置管前消毒和置管處的日常護理,局部加強口腔護理和防止口腔及表皮真菌等移位,是防止導管相關感染的重要措施;(3)合理使用抗菌藥物,特別是掌握廣譜抗生素的適應征及療程,避免菌群失調;(4)提高患者的免疫力。

[1] 王昕華.危重患者中心靜脈導管相關性感染16例臨床分析[J].中國醫學創新,2010,7(8).