肺栓塞4例診治體會

鄭賢波 胡洋

(大連市第五人民醫院 遼寧大連 116021)

近年來,隨著診斷意識和檢查技術的提高,診斷例數已明顯增加,搶救成功率也明顯增加。現就我院2010年1年間成功搶救4例PE患者的體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科收治的4例患者中,男性3例,女性1例;其中1例男性22歲,髖部骨折術后20d出現胸悶、憋氣、氣促,活動后明顯。查體呼吸略促,心肺正常,心電圖竇性心動過速,伴V1～V3的ST-T改變。另3例年齡在60～73歲,均有多年高血壓病史和吸煙史,無慢性咳喘、靜脈炎、冠心病、糖尿病等病史。臨床表現:1例女性僅表現為活動后氣促,另2例表現為不明原因的勞力性呼吸困難,均有咳嗽,無胸痛、咯血。查體:口唇發紺,活動后明顯,呼吸急促,心動過速。血壓120～110/80～70mmHg,均較平時血壓有所降低。肺部聽診有少許濕啰音。超聲心動圖提示2例有肺動脈高壓,右心房、右心室略增大。胸片檢查:2例呼吸困難明顯者,雙肺浸潤陰影,女性患者右肺浸潤性陰影。

1.2 治療方法

在4例患者中,第1例骨折患者,病史較明確,除胸悶、憋氣及活動后氣促、竇性心動過速外,無其他陽性體征,各項檢查均正常。但病史明確,在排除其他原因后,首先考慮PE,立即予尿激酶50萬U+100mL生理鹽水中靜滴,連續3d后癥狀完全消失,復查心電圖轉為正常。第2例女性患者,開始住院時按高血壓、冠心病、肺炎予以抗炎、減輕心臟負荷、改善心肌供血供氧治療,但效果不佳,經反復查心電圖有動態演變,I導聯出現S波,有肺型P波出現,復查彩超肺動脈壓較前增高,右心房、右心室變化不大,故考慮可能合并有PE。但患者2年前曾有消化性潰瘍出血史,故未予溶栓,僅予低分子肝素鈣7500萬U,1次/12h,皮下脂肪注射。3d后癥狀逐漸消失,復查心電圖P波正常,10d后查心電圖、心臟彩超、胸片,均恢復正常。另2例患者,呼吸困難明顯且活動后加重,常規治療不能緩解,心電圖有動態演變,出現SⅠQⅢTⅢ表現,電軸右偏。心臟彩超肺動脈壓增高35mmHg,右心房、右心室較前增大,口唇發紺明顯,呼吸急促血壓下降至90/60mmHg,竇性心動過速,心率增至140～150次/min,雙肺可聞干、濕羅音,雙下肢浮腫(+),故考慮為大面積PE,經尿激酶100萬U+100mL生理鹽水,2h內靜滴完,兩患者呼吸困難癥狀均得到改善。后繼續用肝素鈣7500萬U,1次/12h,皮下脂肪注射,監測凝血酶原時間,未出現出血并發癥,住院10余天后均痊愈出院。

2 討論

急性肺栓塞的臨床表現多種多樣,臨床上出現所謂“PE三聯征”(呼吸困難、胸痛及咯血)者不足30%。小的栓塞可無明顯癥狀或僅表現為氣促等1～2個癥狀,巨大栓塞癥狀多嚴重,表現為與肺部體征不相稱的勞力性呼吸困難、發紺和休克[2]。此4例患者,2例表現為氣促,僅抗凝及小劑量溶栓后,癥狀即得到改善。2例患者根據持續不緩解的勞力性呼吸困難、發紺、血壓下降,心電圖及心臟彩超動態演變,考慮為大面積肺栓塞,經積極溶栓治療后,患者生命也得到挽救。據報道當患者出現休克及心電圖有動態演變,出現SⅠQⅢTⅢ時,常提示大塊肺栓塞存在[3～4],多引起嚴重血流動力學障礙,出現休克、心力衰竭而死亡。所以,對高度疑似診斷為急性肺栓塞的患者,尤其是基層醫院,因不具備檢查條件,如核素肺通氣/灌注掃描、磁共振成像(MRI)、肺動脈造影等,或因病情暫不適轉診進行相關確診檢查的病例,可在現有條件下反復多次記錄心電圖、觀察其動態演變,以便早期及時發現PE。如能較充分排除其他診斷,并且無顯著出血風險的前提下,可考慮溶栓治療。尤其疑似診斷為大面積肺栓塞者,宜盡早開始溶栓,目前溶栓是首選治療方法。通過快速有效的溶栓,可減少閉塞的血管床數量,恢復肺動脈前向血流,減少肺動脈壓力和肺血管阻力,改善右心功能和心臟射血功能,減少因急性大面積肺栓塞導致的死亡。

[1] 王雯,哈木拉提.吾甫爾.肺栓塞臨床診治進展[J].中國醫刊,2006,38(1):21～24.

[2] 中華醫學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,2007,24(5):259～264.

[3] 王辰.老年肺栓塞的診治[J].中國實用內科雜志,1998,18(10):586～587.

[4] 廖凱興,宋永慧,李小峰,等.肺血栓栓塞癥12例誤診分析[J].中國實用內科雜志,2006,26(7):550.