一例髖關節置換術后急性下肢動脈血栓介入后護理

陳芬

(長沙市第三醫院九病室骨一病區 長沙 410000)

1 臨床資料

王某,女,63歲15年前因左股骨頭缺血壞死在我科行左側生物型臼水泥型柄全髖關節置換術,術后患者恢復良好,喜愛跳舞每天跳舞1～2h。2年前患者逐漸出現左髖疼痛伴活動受限遂再次入我科。既往史:30余年前因“二尖瓣狹窄”行“二尖瓣直視分離術”,術后長期服用阿司匹林PE:左下肢短縮2cm,左側股四頭肌稍萎縮,足跟叩擊痛(+),屈髖90°,外展40°,患肢肢端血運感覺運動可。右下肢感覺、運動、血運好。心臟彩超:風心病,二尖瓣輕度狹窄并關閉不全;主動脈彈性減退;三尖瓣、肺動脈瓣輕度返流;左室舒張功能降低。雙下肢血管彩超:雙側下肢動脈硬化伴斑塊形成。心電圖:心房纖顫部分ST-T改變雙下肢血管彩超:雙側下肢動脈硬化伴斑塊形成。心電圖:心房纖顫部分ST-T改變,予以行人工全髖關節置換術,術后患者口服阿司匹林0.1QN約30年本次手術前一周停用。術后10h患者開始口服利伐沙班10mg QD囑患者臥床行患肢等長肌肉收縮功能鍛煉,第15天開始患者下床扶雙拐左下肢不負重活動。術后第17天患者午睡時突發右下肢麻木、脹痛、活動不能。體查:BP120/70mmHg HR80次/分神清、雙側瞳孔等大等圓對光反射靈敏,雙上肢感覺、運動、血運正常。左下肢感覺、血運正常,肢端運動好。右下肢感覺喪失,運動障礙,無腫脹,未捫及足背動脈搏動,右下肢皮溫低。下肢血管彩超:右側下肢血流信號充盈差,血管張力低,考慮右側腘動脈近心段狹窄或不完全阻塞。CTA提示:右側髂總動脈及髂內外動脈起始部閉塞;右側下肢動脈全程狹窄。急診行DSA將導管插入血栓內注射溶栓劑溶栓3次后,血栓仍在但導管已能通過血栓到達血栓遠端。放置氣囊至血栓處,擴張氣囊后將血栓擠壓壓縮至血管壁打通血管。留置導管于血栓處持續泵入溶栓藥24h后,再次造影顯示髂動脈及下肢動脈通暢,拔除導管。患者行介入手術后患肢疼痛迅速消失,溫度恢復正常,可捫及足部動脈搏動。感覺大部分恢復,右足麻木到術后第3天才完全消失。觀察患者未出現肌紅蛋白尿、氮質血癥、高血鉀、代謝性酸中毒、急性腎功能損傷。未出現肢體腫脹等缺血再灌注損傷的表現。行介入手術后1月追蹤復查患者右下肢體感覺運動正常,無腫脹,皮溫正常,足背動脈搏動好。無身體其他部位栓塞表現。現扶雙拐左下肢不負重活動無不適。

2 護理

行人工髖關節置換術后注意觀察肢端皮膚顏色、溫度、腫脹情況,及有無異常感覺。有無被動牽拉足趾痛等,及時發現血栓形成的跡象。急性動脈血栓形成后將嚴重影響下肢動脈血液供應勢必會造出更嚴重的肢體缺血活壞死,需及時行手術治療。(1)術前保持患者情緒穩定向患者講解相關知識幫助患者消除焦慮和緊張心理,禁煙、給予備皮,碘過敏試驗(陰性)。(2)術中及時詢問病人有無不適,消除病人緊張和恐懼心理。囑患者多飲水,以利于造影劑的盡快排出。(3)術后密切觀察病情變化和皮膚情況,沙袋壓迫6h,繃帶包扎24h,觀察穿刺處有無出血傾向,尿激酶與肝素的不良反應是自發性出血,所以在用藥過程中需觀察皮膚牙齦黏膜等處有無出血點,穿刺點有無出血及滲血及血腫等發生,發現情況及時報告醫生,調整用藥劑量。密切觀察患肢血運,右下肢伸直外展中立位24h,觀察足背動脈搏動是否良好。足溫是否正常每小時觀察一次,并做好詳細記錄,有異常及時報告醫生處理。因行髖關節置換術,術后禁止兩腿交叉,盤腿等動作。繃帶拆除后指導并協助患者進行主動與被動相結合的下肢功能康復鍛煉,保持肢體功能位,避免肢體受壓。

出院后仍需服用小劑量抗凝·怯聚藥物,一旦發現無脈·皮溫降低應立即到醫院就診。

3 討論

急性下肢動脈血栓形成的常見原因是動脈粥樣硬化或者是動脈炎。血栓形成后導致肢體的缺血,首先是運動的后出現患肢的疼痛,休息后好轉,之后出現血管完全閉塞且未建立起側支循環后則出現疼痛,蒼白或發紺,未捫及患肢遠端的動脈搏動,感覺障礙,重則肢體運動障礙,該類患肢一旦出現肢體缺血則病情嚴重,需要最快明確診斷,恢復患肢的供血,否則影響患肢的成活,從而影響患者的生活質量,嚴重可危及患者的生命。

[1] 李洪生.下肢動脈血栓的介入治療[J].中華放射學與預防雜志,2006,3(26):158.

[2] 李彥杰,胡茂益,資樹瓊.介入放射融栓治療下肢動脈血栓[J].西南軍醫2009,3(9):49.