老齡化社會的醫療保障對策

陳仰東 韓成曦

（大連理工大學 大連 116015）

老齡化社會的醫療保障對策

陳仰東 韓成曦

（大連理工大學 大連 116015）

醫療服務的巨大需求是人口老齡化帶來的社會問題之一，充分認識我國人口老齡化的特點和社會醫療保障面臨的挑戰，有針對性地研究對策，實現醫保可持續發展。

老齡化；醫療保障；對策

統計學意義上的人口老齡化是指60歲以上人口占總人口的比例超過10%或65歲以上人口占總人口的比例超過7%，我國在上世紀末就達到了，但真正感受到“銀發浪潮”帶來的沖擊和壓力才剛剛開始。人們首先關注養老，領取養老金的人數劇增，養老資金面臨空前壓力，有關部門開始研究包括延后領取養老金年齡在內的改革措施。其實，老齡化社會的醫療保障問題是與養老金供給同樣突出的一個重要社會問題，必須認真研究予以應對。

1 醫保視角下的我國人口老齡化特點

人口老齡化是人類面臨的共同課題，而非中國特有。不過，中國人口老齡化的進程呈現出與其他國家完全不同的自身特點，從醫保視角看，至少有以下五點。

特點一，老年人口眾多。龐大的老年人口基數是中國人口老齡化的主要特點之一。根據第六次全國人口普查數據，我國是全球唯一老年人口過億的國家。2010年60歲以上老年人達到1.78億，占全球老年人口的23.6%。

特點二，老齡化速度快。1990至2020年這30年間，聯合國預測，我國無論增速還是比重都超過世界老齡化的平均值。65歲以上老年人占總人口的比例從7%提升到14%，發達國家大多用了45年以上的時間，其中，法國130年，瑞典85年，澳大利亞和美國79年左右。中國只用27年就可以完成這個歷程，并且在今后一個很長的時期內都保持很高的遞增速度，是老齡化速度最快的國家之一。

特點三，農村老齡化水平高于城鎮。發達國家人口老齡化的歷程表明，城市人口老齡化水平一般高于農村，中國的情況則不同。目前，農村的老齡化水平高于城鎮1.24個百分點，城鄉倒置的狀況將一直持續到2040年。同時，老年人口的家庭結構也發生變化。2-4型結構更為普遍，即兩個獨生子女結婚要面對四位老人，而四位老人還有自己的老人。這種家庭結構，增加了家庭代際贍養壓力。

特點四，應對老齡化的經濟實力薄弱。西方發達國家是在工業化之后逐漸進入老齡化社會的，人均國內生產總值大約在五千至一萬美元以上，即所謂先富后老。而我國則不同，在工業化過程中就進入了老齡化社會，人均國內生產總值剛過一千美元，還存在大量貧困人口，是未富先老，應對人口老齡化的經濟實力相對比較薄弱。

特點五，剛轉型的老齡化社會。

根據預測，2020年前是快速老齡化階段，2021年至2050年是加速老齡化階段，本世紀后五十年是重度老齡化階段。其中，2030年至2050年是最嚴峻的時期。按照聯合國規定，65歲以上人口占總人口的比率分為三種：高齡化社會（高齡化率7%～14%）、高齡社會（14%～21%）和超高齡社會（21%以上）。與日本、歐州等老牌高齡社會相比，我國現在還屬于剛轉型的新生高齡化社會。

充分認清中國老齡化的特點會增加醫保工作的主動性。老人多，對基金需求的絕對值就大，更要作好充裕的資金準備。速度快，更要有工作緊迫感。經濟實力弱，更要堅守保基本方針，高度警惕福利剛性效應。農村老人多而保障乏力，更要加快城鄉統籌。剛轉型，要抓緊眼下二十年戰略機遇期，認真研究和吸取先行老齡化國家的經驗教訓，少走彎路。

2 人口老齡化背景下我國醫療保障面臨的挑戰

人口老齡化意味著人口預期壽命延長和人口出生率下降，是把雙刃劍，既是經濟發展與醫療衛生條件改善的結果，又需要更多資源的支持，需要更多地關注和解決老年群體的醫療保障等老年社會問題。巨大的醫療服務需求對剛剛建立的全民醫保是個嚴峻挑戰。

2.1 醫療保險基金平衡壓力加大。人口老齡化直接結果是繳費人少，消費人多，少收多支，基金不平衡的壓力不言自明。老人是參保人群中患病率最高的人群，有人研究，一個老人花費的醫療費用平均是一般人的三至五倍。據全國基本醫療保險統計，占參保職工25%的退休人員用掉了基金總支出的60%。隨著城居醫保和新農合覆蓋面的擴大和報銷比例的提高，用于老年人群的費用還會增加，趨勢昭然。對此我們必須有清醒的認識和充分的準備，絕不要被局部、暫時、少量基金結余所障目。同時還要看到，我國全民醫保政策剛起步，從無到有的醫保新政會刺激醫療需求釋放。許多老人沒有醫保時不去看病，特別在農村，一輩子沒去醫院的不在個別。醫保制度從另一個角度也可理解為鼓勵人們去接受醫療消費。因此，今后十年不僅是老齡化而且是受政策效應影響的關鍵時期，基金能否平衡至關重要。

2.2 醫療保障制度和體系與人口老齡化不相適應。人口老齡化加大了對保障制度和體系的依賴。一個完善的醫療保障制度和體系至少應該包括主體的基本醫療保險制度、輔助的補充醫療保險制度、兜底的醫療救助制度和滿足多層次需求的商業保險制度以及體現預防和健康管理的公共衛生體系和提供長期護理的老年護理制度等。現實是，制度和體系都不夠完善健全。當然并不奇怪，這也是未富先老的某種具體表現。首先，基本醫療保險制度特別是農村醫療保險制度尚不完善。職工、城居、新農合三項制度，存在覆蓋面、公平性、可及性等問題，籌資機制還不穩定，居民醫保的待遇還不高，異地就醫難和患者負擔重依然是他們的糾結，基本醫療保險制度的保障作用還不夠給力。其次，補充醫療保險制度不夠成熟，覆蓋面不夠寬。在化解高額醫療費用負擔方面的作用沒有得到充分體現。第三，商業保險發展滯后。解決不同層次老年人群的醫療需求，不能僅僅依賴基本制度。在國外，商業保險為不同需求者能夠提供不同解決方案，醫療機構和商業保險公司都有很大的需求死角亟待拓展。第四，公共衛生不適應老齡化需求。公共衛生應因人口變化而有所調整，把老年慢病普查、老年病預防、健康知識普及等納入公共衛生工作并盡力發揮應有作用。

2.3 老人高額醫療費用對個人和家庭造成巨大負擔。從微觀看，老人醫療消費主要構成是兩大塊，一是老年慢病費用，二是急病與臨終搶救費用。據不完全統計，老年醫療費用約占到人一生醫療費用的70%～80%。通常醫療保險制度有20%～30%的費用自付，由于我國采用混合治療方式，自付率往往高于制度規定。由此，高額醫療費用給個人和家庭造成巨大負擔。雖然可通過補充醫療保險化解風險，但實際上補充醫療保險并沒有普遍建立，這么巨大而集中的醫療費用完全依靠患者本人和家庭承擔有一定局限性，尤其在農村、欠發達地區和低收入人群，常常因病導致家庭貧困，甚至干脆選擇放棄醫療。

2.4醫療保險參保籌資機制存在重大缺陷。人口老齡化對醫療費用的需求呈剛性上升態勢，醫療資金短缺不是局部和短期現象。因此，建立可持續的醫保資金籌集機制尤為重要。現行城鄉居民醫保都實行自愿加鼓勵政策，并不強制。因此，要實現全覆蓋很難。同時，健康人不參保的逆向選擇也難以完全避免。現行政策又規定，滿一定繳費年限的退休職工參保不繳費。花費最多的人群反而不繳費，這種反差實在讓人擔心。我們承認，部分滿一定年限的退休職工不繳費有其歷史原因，但從醫保可持續發展角度審視，這種特殊政策只能存在于特殊時期，隨著歷史債務的明晰和老人、中人的陸續退出，新的老年人不應該再沿用這一轉型期的非正常對策，否則與東施效顰一樣可笑。

2.5 老年社會服務的制度性安排缺失。高齡和長期患重病的老人，需要特殊的護理，這種護理一般養老機構不能提供，即使條件好些的養老機構所提供的護理服務，或者專業化服務水平不足，或者收費太高，這等貴族式養老方案不具有普遍意義。因此，在我國養老保障體系中，缺失以老年服務為主題的制度性安排是個亟待補上的“短板”。

3 完善老齡化社會醫療保障的對策

3.1 加快城鄉統籌，完善基本醫療保險制度。基本醫療保險制度的弱項是農村醫療保險，這與農村老齡化高于城鎮的現實呈現明顯反差。因此，加快城鄉統籌，促進新農合與城居制度的整合，不僅符合應對老齡化需要，而且符合基本醫療保險自身發展需要，應該毫不猶豫地在全國推進。按照制度和管理一體化要求，通過立法強制實行。

3.2 強化預防理念，建立以社區鄉村全科醫生為健康顧問的全民健康管理體系。注重治療而輕視預防的結果必然加大醫療衛生成本和資源不合理配置。要改變這種落后理念，重視預防工作。政府應培養更多全科醫生充實社區和鄉村，普遍建立居民健康檔案，首先把老年人群的健康檔案建好。為老年人定期體檢，防患于未然。政府要加大對公共衛生的投入。同時，醫療保險應對社區醫療衛生服務給予支持，實行按社區人頭付費和必要的預防補貼鼓勵。

3.3 適度增加老人繳費，建立權利義務對應的可持續籌資機制。從保險原理講，退休人員不繳費不符合權利義務對應原則，不盡繳費義務，理當沒有享受待遇的權利。參保人都應該繳費，而且患病風險越大的應該多繳。日本為了解決老人醫療費用膨脹問題，對后期高齡者專門建立了醫療保險制度，規定75歲以上的人必須多繳費，雖然這一做法受到公平性的質疑，但對改善財務發揮了重要作用。當然，年齡的劃分應從國情出發。作為第一步，所有參保老人都應該或多或少繳點費。這是個敏感話題，實施的時機要認真選擇，有一點必須遵守，過去的老人待遇不變。政府在實行繳費政策時可以發給繳費補貼，避免增加老人負擔。

3.4 實行治病與康復分開的醫療護理服務體系。實行分類醫療管理，可以優化資源，降低治病成本，提高績效。老年人慢性疾病相對較多，而慢性病治療需要長期的健康護理。所以隨著老齡人數的快速增加，醫療市場對慢性病人的治療與護理需求會大幅度提高。這種情況下如果將老年患者的治療康復完全依托于綜合性大醫院病房，長期占用床位這一稀缺的醫療資源，會造成醫院床位緊張，影響重病病人的及時治療，從而推高醫療總費用，造成醫療資源的極大浪費。

3.5 適時開設老年護理保險，滿足長期護理的社會需求。要通過立法，建立強制性的老年護理保險。凡年滿75歲以上老年人必須繳費參加，并對需要護理的老人提供社會服務。建議十年內完成社會保險的第六險建設，為老齡化高峰到來做好準備。要大力培養老年護理人員，實行上崗資質管理，確保護理專業水準。要將老年護理服務納入國家為老服務規劃，與養老服務等產業發展緊密結合。

3.6 完善醫療保險支付制度，為老年醫療提供更好的保障。要擴大、調整基本藥品、診療、服務設施三個目錄，提高保障水平。改變基本和自費共存的混合治療模式，穩定自付比例。不提倡盲目擴大病種結算范圍，鑒于老人多病并發的現實，防止以按病種結算為名推諉病人，對多病并發和搶救等特殊醫療服務，提倡實行按項目結算。醫療服務的監管重點應放到防范減少服務內容和降低醫療質量等行為上來。

[1]全國老齡工作委員會辦公室.中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告[R].北京:全國老齡辦,2006.

[2]國務院關于批轉社會保障“十二五”規劃綱要的通知（國發[2012]17號）[E].2012.

[3]陳仰東,越川佑子.日本后期高齡者醫療保險制度[J].天津社會保險,2012(3).

Research of The Countermeasure To The Medical Security In The Higher Old-age Society

Yangdong Chen, Chengxi Han (Dalian University of Technology, Dalian ,116015)

The huge demand of the medical service is one of the problems accompanied with the aging.It is very necessary to know fully of the feature of the aging society and the challenges to the social medical security. More targeted study should be done to make sure the medical security can develop sustainably.

aging, medical security, policy

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)8-12-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.8.3

2012-7-25

陳仰東，大連理工大學公共管理與法學院教授，清華大學公共管理學院特聘資深研究員，主要從事社會保障領域的研究。