對醫療保險藥品談判機制的系統性思考

韋樟清 宋建華 張勁妮 官孝熙

（1福建師范大學公共管理學院，福州，350108; 2福建省社會醫療保險協會，福州，350003; 3福建省醫療保險管理中心, 福州,350001）

對醫療保險藥品談判機制的系統性思考

韋樟清1宋建華2張勁妮3官孝熙2

（1福建師范大學公共管理學院，福州，350108;2福建省社會醫療保險協會，福州，350003;3福建省醫療保險管理中心, 福州,350001）

建立醫保藥品談判機制，是實現新醫改目標的需要，也是完善基本醫療保險制度的內在要求。為促進科學、完善的談判機制的形成，有必要從目標、主體、內容、流程、監督與評估等方面對醫保藥品談判機制進行系統梳理。為建立醫保藥品談判的長效機制，還應處理好藥品談判機制與招標采購的關系，解決好醫療機構的激勵與約束問題，明確談判主體地位，加強部門協調。

醫療保險；藥品；談判機制

2009年11月，國家發展改革委、衛生部和人力資源社會保障部聯合下發《改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見》(發改價格[2009]2844號)，明確要求積極探索建立醫藥費用供需雙方談判機制。建立醫保藥品談判機制，是實現新醫改目標的需要，也是完善基本醫療保險制度的內在要求，更有助于消除當前的藥價虛高。不過，由于藥品談判機制在我國尚處探索階段，各地出現了“雷聲大、雨點小”及難以推進等問題。因此，有必要從目標、主體、內容及流程等方面對藥品談判機制系統梳理，以促進科學、完善的談判機制的形成。

1 談判目標

從醫療保險管理機構角度來看，藥品談判目標包括:（1）在藥品成本核算基礎上，通過與藥品提供方談判，控制進入醫院藥品成本，解決藥品價格虛高問題;（2）通過談判使療效較好的藥品以較低的價格進入醫療機構，尤其是通過談判將特效昂貴藥品以較低價格納入保障范圍，提高被保險人用藥水平;（3）通過談判，引入競爭機制，激勵藥品提供方研發新藥，促進藥品創新和醫藥行業發展。

醫療保險管理機構與醫藥企業談判的目標并不局限于藥品價格，而是多層次的目標體系，具體包括最高期望目標、實際需求目標、可接受目標以及最低目標等。同時，談判目標的設定也應根據具體醫藥企業、藥品特效、市場需求、專家評估結果而異，并遵循合法、合理及實用性等原則。

2 談判主體

人力資源社會保障部在2009年8月醫保藥品目錄調整方案中就指出，要積極探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用。因此，就藥品談判機制而言，醫療保險經辦機構應擁有主體話語權。

由圖可以看到，醫療保險經辦機構作為藥品談判主體，應成立醫保藥品談判小組落實談判內容。談判小組由談判管理、醫學、經濟學等領域專家構成，談判小組的權責由醫療保險經辦機構明確。醫療保險協會在談判中也可以發揮資料收集、情報研究及企業情況篩選等作用。

3 談判內容

3.1 藥品范圍

《關于印發國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》(人社部發[2009]159號)指出，應組織社會保險經辦機構與藥品供應商，對臨床療效確切有重大創新價值但價格昂貴可能對基金產生風險的部分藥品品種及其費用支付方式和標準進行談判。所以，此類藥品為首選和重點。

需要納入談判的藥品還包括（1）醫保目錄外原創獨家藥品。此類藥品由于沒有競標對象，無法通過藥品招標采購，但可通過談判機制引入醫療機構。（2）在醫保目錄藥品使用過程中需求大幅增長的藥品。醫保經辦機構通過信息系統、稽查系統等統計近年藥品使用量、費用較大的藥品，對正常需求大幅增長的藥品，通過談判，依據“薄利多銷”等原則，適當降低藥品價格；對非正常原因大幅增長的藥品，則應通過談判適當提高藥品自付比例，控制不正常增長。（3）低價用量大的藥品。通過談判，可以有效避免當前藥品招標采購或掛網銷售中出現的不合理漲價、“一招就死”及換包裝提價等問題。

3.2 藥品讓利方式

諸多學者認為，醫保藥品談判核心內容是藥品價格和分擔機制，但本文認為，藥品談判在我國尚處探索階段，談判內容應根據雙方意愿和目標適當放寬。降低藥價是談判的重要標的，但不是唯一標的。降價的表現形式可以多樣，可以直接降價，也可以通過醫療救助等間接降價，還可以拿出一部分資金為患者開展健康教育、健康管理以及各種公益事業。此外，醫藥企業讓利程度、醫保給付比例、藥品品質、銷售量、配送方式、獎懲措施等也應納入到談判范圍。

3.3 藥品定價機制

定價機制是藥品談判的關鍵。有學者曾提出3種定價機制：（1）財務利用的定價機制，即制定價格與用量合同，藥品的價格與用量有關，按市場份額目標給予折扣，其實際上是一種利潤分擔合同。（2）以結果為基礎的定價機制，根據治療反應和結果采取不同的補償價格。（3）以風險為基礎的定價機制，根據患者的治療指征、治療史和風險因素采用不同的補償價格，其實際上是按照績效，醫保經辦機構與藥企簽訂風險分擔的合同。這3種定價機制可以在談判中根據談判雙方的意愿進行選擇。此外，藥品談判的結果是將藥品納入醫保目錄，還是通過定期談判的形式確定費用分擔機制并適時調整，通過量價變動設定具體報銷比例等也可以通過談判確定。

圖 醫療保險藥品談判主體運作流程

4 談判流程

醫保藥品談判的流程是談判主體為實現談判目標而制定的科學的談判業務體系和工作程序。一個規范的談判流程可以有效實現談判目的，約束談判過程，維護談判主體利益，因此談判流程設計的科學性至關重要。一般來說，醫保藥品談判流程可以分為準備階段、談判過程、執行階段和評估反饋階段。

在準備階段，應做好4個方面的工作：（1）篩選藥品和確定企業，遵循公平公正、公開透明的原則，防止尋租。（2）收集談判信息，這是準備工作的關鍵一環，談判情報收集越全面對談判的開展越有利，其不僅是了解對方的手段，更是掌控談判過程的前提。藥品談判信息的收集集中在藥品成本、行業信息、對方可能提出的要求等方面。（3）談判前的目標確定，這是指導談判的核心，談判目標要分層次，目標的確定也要合理、實用。（4）談判人員的選擇，可以通過建立專家庫抽選，談判專家應涵蓋醫療保險學、醫學、藥學、談判、經濟學等多方專業背景。

在談判階段，主要做好兩方面工作：（1）預談判。不僅有利于營造禮貌尊重、自然輕松、友好合作的氛圍，也能起到接觸摸底的作用。（2）報價磋商。這個階段，談判技巧的應用十分重要，也是決定談判勝敗的關鍵。談判應本著求同存異、長遠持續的原則，還應注意中場休息、中間方調和等戰術的應用，防止談判陷入僵局或破裂。

在執行階段，一方面要注意協議文本的內容，體現公正平等、權責分明，防止用詞模糊不清；另一方面要注意協議的執行，談判小組應通過及時有效的監督（尤其是對藥品銷售終端的監控），保證談判結果的實現，防止協議名存實亡。當違反協議的情況發生時，及時申請仲裁，通過法律程序維護主體權益。

在評估、反饋階段，最為重要的是設計和選擇評估指標。評估體系的設計和有效執行對下一輪談判乃至整個談判機制的完善都具有重要意義。評估指標應具體化、數量化，便于實際操作和執行，同時應能覆蓋談判的各個環節。

5 談判監督與評估

監督與績效評估是醫保藥品談判順利進行的有效保障，二者相互作用，共同促進談判目標的實現。

5.1 談判的監督

為了規范談判機制，有必要建立內外監督體系。首先，應在藥品談判小組建立內部監督體系，防范談判主體以權謀私等違規違法行為；其次，可以成立由人大、政協、紀檢、學者、參保人等代表組成的獨立的第三方監督機構，本著公正、公開、全面、客觀、實效的原則對談判全程進行監督；最后，各相關部門如藥監、物價、審計等也應各司其職，對談判進行有效監督。

此外，監督內容上應全方位監督。即從談判開始前的準備工作一直到談判結果的實現都應全過程監督，如對談判小組人員的選擇、醫藥企業和藥品的篩選、談判信息的披露、談判過程中可能出現的尋租行為、協議執行情況、終端藥品銷售異常等情況的監督。

表 醫保藥品談判機制的績效評估指標

5.2談判的績效評估

醫保藥品談判機制績效評估體系的設計應遵循公平與效率、理想與現實相結合，績效評估與監督管理互動的原則。具體評估指標的選擇應全面、系統、客觀、準確、量化（見表）。

績效評估指標確定以后，評估的實施也至關重要。應通過嚴格的考評對談判機制有效測度，評估談判機制的實施是否能夠有效實現目標，亦可采用質量管理的PDCA循環管理來改進談判機制。

6 建立藥品談判長效機制應注意的問題

6.1 處理好藥品談判機制與招標采購的關系

藥品談判與招標采購對于更好地提高醫保患者的用藥水平均起到了重要作用。

不過，兩者主體不同：前者主體是醫保經辦機構；后者的行為主體是政府主導，衛生等相關部門參與或主辦，醫保經辦機構作為參保人利益的代表必須參與。兩者對象也不同：招標藥品除個別采購數量少、價格低廉、臨床不會濫用的藥品外，醫保目錄中的絕大多數藥品都會進入招標采購范圍；對本文上述的四4類談判對象藥品，招標則無法涵蓋覆蓋或對應解決問題。

與招標采購相比，談判機制還有自身的優勢：部分特殊藥品免去集中招標采購的流通環節，通過談判的形式直接進入銷售領域；有效地解決了藥品價格與質量、價格與銷量的聯動關系。

6.2 解決好醫療機構的激勵與約束問題

雖然醫保經辦機構和絕大部分醫療機構都具有公益性，在談判中理應是處于一個“戰線”的談判主體，但二者卻隱含著不同的利益訴求。在當前醫療機構“以藥養醫”盈利模式尚難轉變的情況下，建立藥品談判機制可能減少醫療機構的收入，進而導致醫療機構對談判機制的抵觸，甚至對談判結果消極或不予執行。

為了保證談判目標的實現，一方面應通過有效的監督和評估對醫療機構進行實時監控，對于違反協議甚至違法的行為嚴厲懲處，提高醫療機構違規違法成本；另一方面也應設計激勵機制提高醫療機構的采購積極性，如對醫療機構費用補償，提高藥事服務費，讓醫療機構直接參與藥品談判，設定銷量與分層關系等。

6.3 明確談判主體的地位與部門協調問題

在藥品談判中，醫保經辦機構具有團購及藥品報銷準入審批權的優勢，醫藥企業，特別是創新藥、昂貴藥的企業，抱有擠入醫保藥品目錄的強烈愿望。因此，談判雙方的實力和地位都很不平衡。在這種情況下，醫保經辦機構不應自恃談判優勢居高臨下，而應本著對等原則，通過平等協商達成共識，實現談判目標。

在強調醫保經辦機構在談判中的主導地位、突出醫保經辦機構的話語權和決策權的同時，也必須處理好談判各相關部門的關系。我國藥品定價、審批、準入、報銷等分屬不同部門，談判機制的構建中也必然涉及多部門的職能和利益。因此，在談判機制的構建中應處理好各相關部門間的關系，注意各部門間的協調，明確各部門在談判機制中的作用和責任。

[1]何平.積極探索建立醫保談判機制[J].中國醫療保險.2009（12):5.

[2] 胡善聯.深化醫藥衛生體制改革的若干問題探討[J].衛生經濟研究.2010（1):5-7.

[3] 李憲法.政策與模式：藥品集中招標采購政策述評[M].北京:中國經濟出版社,2005.

Systematically Reflection on the Negotiation Mechanism of the Social Medical Insurance Drug

Zhangqing Wei1, Jianhua Song2, Jinni Zhang3, Xiaoxi Guan2(1Fujian Norma University,Fujian,350108,2Social Medical Insurance Association,Fujian,350003,3Social Medical Insurance Management Center, Fuzhou,350001)

The establishment of the medical insurance drug negotiation mechanism is the inner requirement of the new medical insurance reform, but it is taken as "much said and little done". Base on the necessity analysis about the establishment of the negotiation mechanism and experience at home and abroad,it presents a comprehensive and systemic analysis on the target,subject,content,process,supervision,evaluatio n of the medical insurance drug negotiation mechanism,and emphasizes some problems being attention which especially for relationship between negotiation and bid. According to the current situation, it gives suggestion on the implementation of medical insurance drug negotiation mechanism.

medical insurance, drug, negotiation mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)8-53-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.8.14

2012-6-6

韋樟清，福建師范大學公共管理學院副教授，研究方向：勞動保障和醫療保險。

*本研究獲中國醫療保險研究會2011年醫療保險學術論文評選二等獎。

(本欄目責任編輯：趙永生)