關于建設“質量醫保”的幾個著力點

文/鄭功成

關于建設“質量醫保”的幾個著力點

文/鄭功成

經過近幾年的強力推進，我國已基本實現“普惠醫保”的目標,開始進入建設“質量醫保”的新階段。按照事物的階段性發展規律和特點，當前和今后一個時期，建設“質量醫保”要在以下幾個關系公平、統籌、可持續的關鍵問題上著力下功夫。

一、著力鞏固和擴大城鄉全覆蓋成果

鞏固和擴大覆蓋面是現實的要求。我國基本實現了全民醫保的目標，95%以上的城鄉居民被醫療保障制度所覆蓋。然而，這個全民醫保至少有三個問題值得清醒審視。其一，目前的參保率是有“水分”的。其中，重復參保、一人幾個“保號”就是“水分”的表現,這一“水分”到底有多大雖然缺乏詳細的數據支撐,但至少6000多萬已經參加了職工基本醫療保險的農民工應當是需要扣除的,還有相當一部分已經變成城鎮常住戶口的農民工及其家屬實際上被城鎮居民基本醫療保險所覆蓋,因此,有的專家經過廣泛調研，在掌握了多個城市的重復參保人數之后，提出給現在的參保率打“九折”應當是有事實依據的。其二，參保率是動態的。每年都有相當數量的人如新生兒需要加入醫保，每年都有為數眾多的人因就業崗位轉換而在制度間轉換醫保關系，每年都有一定數量的人因死亡而必須退出醫保，等等。參保的動態特點要求加強動態管理，做好經常性的參保、續保工作。其三，目前的參保率尚未達到真正意義上的全民覆蓋目標。我國的人口基數大，百分之五的人沒有參保就是6000多萬人無基本醫療保障,超過法國的總人口。基于上述三點，千萬不可因為現在的覆蓋率達到了95%而放松鞏固和擴大覆蓋面。基層經辦機構的同志說得好：“一個人沒參保，在全國僅占十幾億分之一，而對于一個人、一個家庭而言就是百分之百。”應當用這樣的理念來指導繼續擴面。

鞏固和擴大覆蓋面是提升醫保質量的要求。醫保參保率與覆蓋面不僅是個數量問題，而且是個質量問題。全民參保是人人公平享有基本醫療保障的前提條件，也是法律賦予每個公民的基本權利。不論有多少人沒有參保，或者因何種原因沒有參保，都說明法律賦予他們的合法權利沒有得到落實、公平參保的機會沒有變為現實。正因為如此重要，“十二五”醫改規劃將鞏固和擴大覆蓋面列為健全全民醫保體系之首。不僅如此,強調鞏固和擴大覆蓋面是提升醫保質量的要求,還在于要擠掉統計數據中的“水分”,確保數據的真實準確,而這就要求盡快排除體制性障礙,統一經辦機制和信息系統。

鞏固和擴大覆蓋面是對管理“后勁”的考驗。大規模的擴面容易引起各級政府和經辦機構的重視，在基本實現全民覆蓋后容易產生松勁情緒，甚至忽視尚未參保的百分之幾的人。其實，被漏在保障網外的人口往往是難以覆蓋的人口，他們或居住偏僻地帶，或處于高流動狀態，或因生活極端困難而無暇顧及，或就是不相信醫療保險而拒絕參與。因此，做好剩下的百分之幾的人的參保工作，真正實現應保盡保恰恰需要真功夫、細功夫。況且，除職工基本醫療保險外，城鎮居民的基本醫療保險與新型合作醫療都屬于自愿保險，今年參保明年不參保的情況都是可能的。因此，解決諸如此類的難點，沒有堅忍不拔的后勁難以奏效。

二、著力理順管理體制，加快城鄉統籌

我一直認為，按農民、市民分別建立的醫保制度是計劃經濟時代城鄉分割、分治的遺留物，它不僅是不公平的，也是與國家既定的城鄉統籌發展方針與現代化建設必由之路完全相悖的，失之公平并且逆潮流的制度當然無質量可言。特別是新型農村合作醫療，這個概念從它產生之日起就不是一個規范的概念，因為它完全沒有合作醫療的性質，而是與城鎮居民基本醫療保險一樣性質的社會醫療保險，保留這樣一個概念已屬不當，再要以這樣一個概念來維持城鄉分割的現狀更屬荒謬，它事實上已經成為阻礙我國醫療保險制度向前健康發展的重大阻力。近幾年來，成都、杭州、長沙、廈門和江蘇的許多地市，天津、寧夏、青海等省（直轄市、自治區），相繼實施了城鄉醫保制度整合和業務經辦管理的一體化，廣東今年也將全面實現所有統籌地區的城鄉統籌，即表明城鄉分割的制度安排已經不合時宜，醫療保險城鄉統籌不可逆轉，這些地方先走城鄉一體化之路是順勢而為。

我認為，在“十二五”期間，全面深化醫療保險改革的第一要務就是加快城鄉統籌步伐，只有堅持推進城鄉統籌，才能促使現行管理體制與經辦機制沿著正確的方向變革。現在一些地方讓商業保險公司經辦農村合作醫療的做法，嚴重違背了社會醫療保險的追求目標與商業保險公司的逐利本性，結果必然是和上世紀80年代中期政府讓商業保險公司經辦集體企業養老保險一樣，造成社會醫療保險經辦進一步混亂、商業保險公司則因不務正業而影響其商業性健康保險發展、國家還將付出不必要的代價，提升醫保質量和發揮其基礎作用也無從談起。“十二五”醫改規劃提出：“加快建立統籌城鄉的基本醫保管理體制，探索整合職工醫保、城鎮居民醫保和新農合制度管理職能和經辦資源。有條件的地區探索建立城鄉統籌的居民基本醫療保險制度。”這是中央政府審時度勢作出的重大決策。從2009年醫改文件提出“探索建立”到“十二五”醫改規劃的“加快建立”，是頂層決策的“質”的飛躍，是從“倡導”邁向“推進”的標志，也是總結先行地區成功經驗所作出的科學判斷。因此，醫療保險是否實現了城鄉統籌，應當成為各地是否完成“十二五”醫改規劃目標任務的核心指標。

當然，推進城鄉統籌不可避免地會遇到管理歸屬、經辦資源往哪里整合等實際問題。對此，我在《中國醫療保險》第五期發表的《全面深化醫改需要理性選擇行動方案》一文中闡述了自己的觀點，即“盡快賦予人力資源社會保障部門統一管理醫療保障事務的責權，并實行問責制”，“取消農村合作醫療獨立經辦的做法，將一切醫療保險業務統一到一個經辦機構”。這主要是基于人社部門的長期經辦經驗、我國城市化進程明顯加快且城市常住人口已經超過農村常住人口，再加上衛生行政部門與公立醫院不能脫鉤等多種因素綜合考慮的結論。當然，解決這些問題，最好是中央政府要有頂層設計，讓下面有所遵循。如果事先不作明確規定，放任各地自行其是，必定是五花八門，連商業保險公司也大張旗鼓地介入了，今后再行整合時將成倍地增加難度，其帶來的公共資源浪費、行政效率難以提升等問題將進一步惡化。

三、著力改革支付制度，并與醫療救助緊密銜接

我認為，應該樹立“收支平衡”、“協商互利”的支付理念并付諸實踐。“收支平衡”，即總額控制，是規避基金支付風險的剛性原則。為此，要建立醫保對統籌區域內醫療費用增長的制約機制，制定醫保基金支出總體控制目標并分解到定點醫療機構，將醫療機構次均（病種）醫療費用增長控制和個人負擔定額控制情況列入醫保分級評價體系。“協商互利”，即支付制度改革與談判機制結合。由于信息的非對稱性，如果沒有醫療方的配合，對醫療費用的增長即使有剛性規定也難以真正控制，因為是醫療方掌握著對患者的診斷與醫療權。因此，樹立“協商互利”的理念很有必要。協商就是通過談判，建立購買服務特別是團購醫藥服務的付費機制，既維護服務提供方的合理收益，又避免醫療浪費，以充分發揮基金的使用效率。從各地已有的實踐來看，談判機制的實踐效果是良好的。如河南省濮陽市醫保部門通過與定點醫療機構開展團購大病服務談判，極大地降低了血液透析費用。在確保質量的前提下，參保職工血透每次只需自付20元、居民自付50元，年均分別減輕個人負擔2.8萬元、3.2萬元。一次血透費也由原來的450元降到縣級醫院380元、市級醫院410元，醫保按90%支付給醫院，其余費用由醫院解決。當地醫保機構深有感慨：“協商出效益，團購必談判。”談判機制與行政方式相比，盡管都是管理手段，但在發揮醫保對醫療服務行為的激勵與約束作用上，談判機制顯然更勝一籌。

同時，醫療保險制度還應當與醫療救助緊密銜接。從我國醫療保險改革以來的實踐看，制度的效果如何，關鍵取決于是否真正滿足了低收入群體的基本需求。因此，對邊遠貧困地區和低收入群體的保障水平應作為評估和檢驗醫療保險制度功能和績效的關鍵指標，這是木桶原理的要求。如果發達地區和高收入群體能看得起病、看得好病，而老少邊窮地區居民和低收入群體依然“看病難、看病貴”，就不能說這一制度的質量是高的，“人人公平享有”將大打折扣。必須看到，由于地理、歷史的原因，邊遠貧困地區占有的醫療資源特別是優質資源與發達地區相差甚遠。我近年來到貴州、湘西、川東等地區調研時發現，在邊遠地區，依然有患大病的群眾因交通費、住旅館費等非醫療費用高昂而不敢到醫療資源豐富優質的城市看病，貧病之間的鏈條并未割斷。而要保障滿足低收入群體的基本醫療需求，關鍵又在于基本醫療保險要盡快與醫療救助緊密銜接起來，以進一步提高保障能力。像蘇州市那樣，建立基本醫保與醫療救助一體化運作機制，由醫療保險機構統一經辦，民政、殘聯等負責監督，如對救助對象進行確認等。兩項制度一體化運作后，對救助對象實施參保補助、實時救助、年度救助等全過程服務。一張社保卡在醫療費用結算時就可以同時享受兩項待遇，充分發揮兩項制度1+1大于2的功效。這里關鍵是搞好基本醫保與醫療救助的結算銜接，提高符合醫療救助資格條件的患者的易得性。

四、著力加強經辦能力建設

制度質量與經辦能力具有密不可分的正相關聯系。經辦機構是提升制度質量的組織支撐體系，其能力水平決定著質量高低。因此，在建設“質量醫保”的進程中，健全醫療保險經辦機構，全面提升其經辦能力，是一項非常重要并具有基礎意義的任務。

首先，要盡快統一經辦機構，統一醫療保險信息系統。同一個地區不應當存在二家或二家以上的醫療保險經辦機構，而是需要順應我國城市化進程，將合作醫療經辦機構或其他經辦機構統一整合到人社部門監管的醫療保險經辦機構，確保經辦的統一，并賦予其法人自主權，真正向法人化、職業化的方向邁進；同時，還應當建立統一的醫療保險信息系統。這是杜絕因經辦分割導致的重復參保、效率低下和資源浪費等弊端的治本之計。

其次，要高度重視經辦隊伍建設。伴隨著全民醫保時代的到來，經辦人員過少與服務對象過多的矛盾也日益突出，由此給經辦能力建設帶來諸多障礙，也會直接影響經辦服務的質量。有資料顯示，外國醫保參保人員與經辦人員之比最高為4000：1（僅有印度，其他國家多在3000：1左右），我國平均為7000：1，不少城市甚至達到10000：1或 20000：1。經辦人手少、服務量大帶來一系列問題：忙于應對繁忙的日常事務，無暇組織專業學習和培訓，影響專業化建設；由于編制少，不少經辦機構為保障正常運轉，采取了臨時性用工方式，導致隊伍不穩定，而專業化、職業化建設恰恰需要以穩定的隊伍作為組織基礎；受編制限制，專業人才引進難，使得醫保稽核和監管缺乏專業水平，力度和效率難以提升。此外，還存在著經辦機構工作經費少、服務設施設備不健全（有相當一部分經辦機構租房辦公）等問題。不難看出，這些問題不是靠哪一個地方所能解決的。為此，中央層面應該出臺統一的政策規定，改變由來已久的一地一策的現狀，從經辦機構的編制、人員、經費等方面入手，加強經辦機構規范化建設，為建設“質量醫保”奠定堅實的組織基礎。

再次，要全方位地提升業務經辦的能力與管理質量。一方面，如全民醫保下的談判團購能力、充分發揮基金使用效率所必需的支付制度改革能力、對就醫行為和醫療行為的監管能力等，都應當成為新時期醫療保險經辦能力的必要組成部分，并持續得到提升；另一方面，如果說前一時期的醫療保險擴面還可以粗放型經辦的話，那么，未來將越來越要求精細化管理，這種精細化管理既要求權責到位、程序規范、運行高效，也要求服務周到細致并富有人性化，它直接體現著醫療保險的價值追求。

總之，我國的醫療保險制度改革已經進入到了一個新階段，隨著普惠全民的愿景即將實現，下一階段的任務更加繁重，這就是這一制度必須進入從講速度到講質量的新階段，因此，優化制度安排、深化體制改革和提升經辦能力是更為艱巨但又是必須完成的任務。

（作者單位：中國人民大學）

（本欄目責任編輯：劉允海）