應對醫改“雙提高” 落實醫保“四個一”

文/傅鴻翔

按照醫改“十二五”規劃要求，除了要提高體現醫療勞務價值的醫療收費價格外，還要提高醫療保險待遇水平。“雙提高”無疑將增加醫保基金支付壓力，對維持基金平衡提出了嚴峻挑戰，彰顯醫保在醫改“十二五”期間的重要角色和艱巨任務。面對醫改“雙提高”要求，從自身要求的角度看，醫保應持積極態度，著重落實好“四個一”。

一是樹立“一個核心”，即以基金保障績效為核心。醫保基金代表參保人員向醫療機構購買醫療服務，為參保人員提供醫療保障，被世界衛生組織稱為醫療服務“戰略性購買”。作為醫療服務的購買方，醫保基金既要面對日益提高的保障需求和相關各方的利益訴求，又要考慮適度籌資以提高區域經濟社會發展活力，還要直面醫療資源浪費和不合理利用。以“績效”為核心，理應成為醫保基金破解“雙提高”難題的必然選擇。通過以“績效”為核心的一系列制度建設和管理措施，釋放“雙提高”帶來的基金壓力。

二是調整“一個觀念”，即合理的基金平衡觀念。醫保制度改革之初，基金是否平衡成為判斷改革是否成功的標志，在當時的歷史背景下無疑是正確的。但是，經過十多年的發展，當醫保制度已逐步進入完善成熟階段，作為現收現付型基金，管理部門則需要調整在基金結余情況下進行管理的思維慣性，做好在當期基金適度赤字狀態下進行管理的準備。少量的當期基金赤字有利于提高基金管理的張力，抑制不合理利益訴求，不應被簡單理解為醫保基金破裂。通過合理的基金平衡水平，促使基金平衡壓力轉化為醫保發展和規范管理的動力。

三是統一“一個口徑”，即總量控制下的價格調整口徑。在“看病貴”呼聲日益強烈的形勢下，單向度地提高醫療服務價格必然會帶來不良的社會反響，加深醫患關系的裂痕。隨著基本藥物制度實施和藥品集中招標工作的推進，調整醫療服務價格應在醫療總量保持不變的情況下，有升有降，合理有序。浙江省縣級公立醫院改革中，就是采用了藥品零差率后，提高診療費、手術費、護理費和床位費收費標準的做法，但提價總量不超過藥品降價總量的90%。醫療服務收費標準調整在韓國有深刻的教訓，為糾正不同醫療服務之間的比率扭曲，韓國實行了以資源為基礎的相對值付費，結果是，醫生將其視作增加收費的工具，不僅造成醫療收費快速增長，而且醫生依然認為收費目錄不合理，他們的服務得不到補償。

四是加快“一項改革”，即醫保支付制度改革。世衛組織在2010年年度報告中指出：采取更加主動的戰略性購買策略，可以有效提高購買的質量和效率。醫保支付制度就屬于“主動的戰略性購買策略”的重要內容。更加主動，意味著要以更強有力的控制手段、更積極有為的態勢組織購買工作，當下的重點是推進總額控制，夯實支付制度基礎。戰略性購買要求支付制度要有整體觀念和長遠眼光，不僅考慮基金支出控制，更要著眼于全部醫療費用控制，實現對醫療資源合理配置、合理利用的調控；不僅考慮超支的醫療機構分擔責任，更要考慮對醫療機構加強管理的激勵，實行節約共享，提高醫療機構主動控制醫療費用的積極性。管理者的目光不能過于集中在醫療機構“共享”所得上，導致激勵不足，進而影響支付制度的效用。通過構建適合我國實際的醫保支付制度，不僅可以提高醫保基金的保障績效，而且可以提高醫療服務的微觀績效，提升群眾對醫療服務的滿意度。