醫療保險分擔機制應用實踐
——青島市起付線、分擔比例、封頂線的運行效果

姜日進 魏 鵬

（青島市醫療保險管理中心 青島 266071）

醫療保險分擔機制應用實踐
——青島市起付線、分擔比例、封頂線的運行效果

姜日進 魏 鵬

（青島市醫療保險管理中心 青島 266071）

起付線、分擔比例、封頂線是醫療保險需方控費的三種基本方式，是醫療保險管理的杠桿之一。三種基本方式的設置和應用情況，對確?；鸢踩桶l揮基金的使用效率具有重要意義。

醫療保險；需方控費；基本方式

青島市在實施城鎮基本醫療保險制度過程中，逐步探索出起付線、分擔比例、最高支付限額設置調整的原則和辦法，對發揮醫?；鸬氖褂眯十a生了良好效果。

1 起付線、分擔比例、封頂線的設置現狀

起付線、分擔比例、封頂線按住院（含家庭病床）、門診大病、普通門診等分別設置，又互有聯系。職工醫保和居民醫保設置不同的標準。

1.1 職工醫保

1.1.1 住院

起付線按醫院等級設置，老年護理院（社區醫療機構）及一二三級醫院的起付標準分別為300元、500元、670元、840元（醫保啟動時按1999年市職工平均工資的6%、8%、10%設定，此后一直未作調整）。一個醫療年度內第一次住院，負擔一個起付標準，第二次住院起付標準減半，第三次及以上住院不再負擔起付標準。其中尿毒癥、器官移植抗排異治療、惡性腫瘤、精神病患者一個醫療年度只負擔一個起付標準。

分擔比例從廣義上講應該包括進入統籌支付前乙類藥品和診療項目的自負比例，以及進入統籌支付范圍扣除起付標準后的醫療費用自負比例兩個方面。但因前者的自負比例按品種或項目設置比較復雜，個體差異大，且與其余兩種控費形式在結算上無直接關聯，因此通常提到的分擔比例一般指后者。青島市規定，起付標準以上、封頂線以下的醫療費按照醫院級別分檔分擔：5000元以下部分個人負擔比例在一二三級醫院分別為12%、14%、16%（社區醫療機構8%）；5000元至10000元的部分，分別為10%、12%、14%；10000元 至 20000元的部分，不分醫院級別，個人負擔10%；20000元至封頂線，不分醫院級別，個人負擔5%。退休人員住院醫療費的分擔比例減半。

職工醫保統籌金最高支付限額（含住院和門診大病年度內累計統籌支付的費用，不含普通門診費用）按職工平均工資的6倍設定，目前為15.3萬元。封頂線以上的醫療費由大額醫療補助基金（每人每月強制性繳納5元）支付90%，個人分擔10%。大額醫療補助金最高支付限額（再封頂線）為20萬元。一個醫療年度內基本醫保和大額醫療補助金一共可支付35.3萬元。

1.1.2 門診大病

規定50種慢性病門診治療費用可納入統籌支付，簡稱門診大病。門診大?。◥盒阅[瘤、尿毒癥、精神病等病種除外）單獨支付一次起付線，按其定點醫院的住院起付標準執行（定點社區醫療機構的起付標準為300元）。起付標準以上的醫療費與當年住院的醫療費累計，分檔計算基本醫保和大額醫療補助基金分擔比例和封頂線，其各檔分擔比例按住院執行，但退休人員不再享受減半。部分門診大病病種（約占辦證人數的70%），如高血壓、糖尿病等按病種設置了彈性封頂線，超過封頂線的部分，在醫院定點的統籌再支付50%，在社區定點的統籌再支付70%。

1.1.3 普通門診

參加門診統籌的職工在本人選定的社區醫療機構發生的普通門診費用可納入統籌支付，不設起付線。年度內普通門診費用在1500元以內的，統籌支付50%（已確定上調10個百分點），使用基本藥物的統籌支付60%。其中一般診療費（10元）統籌支付90%，個人負擔10%。普通門診費用設置了封頂線，即1500元（含自負部分），但不累計計算基本醫保和大額補助基金的封頂線。

1.2 居民醫保

1.2.1 住院

老年居民、重殘人員、非從業人員的起付標準同職工醫保。5000元以下部分的醫療費，在二級以下、三級醫院的個人負擔比例分別為25%、35%；5000元至10000元分別為20%、30%；10000元至20000元分別為15%、25%；20000元以上部分，不分醫院級別一律個人負擔15%。在社區醫療機構治療（家庭病床或護理院住院）個人負擔20%。

學生和兒童在三級醫院的起付標準為500元，在二級及以下醫療機構為300元。5000元以下部分的醫療費，個人負擔比例在二級以下醫院和三級醫院分別為15%、20%；5000元以上部分至封頂線，不分醫院級別，一律為90%。其中中小學生及兒童屬獨生子女的個人負擔減少5個百分點。

統籌金封頂線（含住院、門診大病費用，不含普通門診）按城鎮居民人均收入的6倍設定，目前是15萬元。超過封頂線的費用由個人負擔。

1.2.2 門診大病

成年居民門診大病的起付線按職工醫保執行，學生兒童按其住院的起付線標準執行，即三級醫院500元、二級以下300元。起付線以上的費用，在醫院定點的自負35%，在社區定點的自負25%。門診大病的病種限額按職工醫保的標準執行，但超限額的費用全部由個人負擔，沒有彈性結算。

1.2.3 普通門診

老年居民、重殘人員、非從業人員在本人簽約的社區醫療機構發生的普通門診，不設起付線，年度內醫療費在1200元以內的統籌支付50%，其中基本藥物支付60%。

大學生在校醫院或特約社區醫療機構發生的普通門診費用，不設起付線和最高限額，統籌支付60%。

學生兒童意外傷害門診急診發生的費用，起付線100元，統籌支付90%，統籌支付最高限額2000元。

2 起付線、分擔比例和封頂線的設置原則

2.1 有效控費的原則

青島市將參保個人負擔的醫療費分為醫保范圍外、進入統籌前乙類按比例自負、起付線、進入統籌后按比例自負4個部分。各部分具有不同的控費作用，個人總負擔比例按25%左右設置（職工醫保）。前兩部分費用靠醫保三個目錄來調節。起付線、分擔比例和封頂線三種需方控費方式，其實主要調節的是后兩部分自負費用。在確定具體標準時主要從兩個方面考慮：一是基金保障能力。如職工醫保和居民醫保基金保障能力差別很大，在執行統一醫保目錄范圍的情況下，只能靠起付線、分擔比例及封頂線確定不同的支付水平，確?；鸩怀鲭U。如實行門診統籌，必須根據能拿出多少基金制定控費標準，確定支付水平。二是有利于增強參保人的控費意識?；鹪俪渥阋膊荒苋∠麄€人負擔。個人控費意識的提高有利于節約醫療資源和參保人對醫療服務提供方的監督。

2.2 公平公正合理的原則

青島市起付線、封頂線的醫療年度是按參保人首次發生統籌支付的時間開始計算的（普通門診不設置起付線，封頂線單獨設置，不與基本醫保及大額補助金累計合并，因此其封頂線可按自然年度設置），雖然增加了操作環節的難度，但有效解決了按自然年度計算而出現的因參保人在年初或年末發生費用個人分擔額度畸輕畸重的問題。分擔比例是按照分檔累加支付設置的，即醫療費發生越多統籌支付比例越高，有效緩解了大病患者和高額醫療費患者個人負擔過重的問題。對于惡性腫瘤、尿毒癥等重病患者在起付線和病種限額設置方面都給予了適當傾斜，體現了人性化原則。門診大病設置了彈性病種封頂線，是考慮到不分病情輕重設置限額確有不合理之處，超限額彈性支付可以減輕重病患者的負擔。

2.3 引導患者合理就醫的原則

青島市在制定起付線、分擔比例和封頂線標準時注意向中小醫院和社區醫療機構傾斜，在門診和住院兩種治療方式上向門診傾斜。如門診大病患者在社區醫療機構定點的，起付線是大醫院的36%，自負比例是大醫院的50%，超病種限額的費用在醫院治療可報銷50%，在社區治療可報銷70%。在社區定點的，乙類藥品可減少10個百分點的自負比例?；颊呓邮苌鐓^醫療機構提供的家庭病床、老年醫療護理等服務可得到更多的優惠。

2.4 需方控費與供方控費相結合的原則

實踐證明，單純的需方控費難以控制住醫療費的不合理支出。特別是在現行醫療體制下，沒有對醫療供方的有效控費約束，根本抵御不了過度醫療對基金的蠶食。如有的醫療機構通過大幅度減免患者個人應負擔的起付線、自負比例等費用吸引患者就醫，又通過弄虛作假、過度醫療等手段套取基金，使需方控費措施形同虛設；再如，在醫保對供方實行統籌基金總量控制的情況下，一些具有壟斷性質的醫院則通過拒收醫?；颊?，多收其他患者，或者采取多使用醫保范圍外及乙類藥品和項目的手段來增加收入，同樣使需方控費措施失去作用。為此，青島市制定了較為完善的供方控費措施及考核辦法，保障了參保人的權益，有效控制了基金支出。青島市的門診統籌費用實行按簽約人頭包干給定點社區醫療機構的辦法，從根本上解決了基金的風險問題。

3 實施效果分析

3.1 控費效果明顯，個人負擔基本合理

運用起付線、分擔比例和封頂線來調節醫療保障水平，并結合完善供方控費措施控制基金支出，收到良好的效果。多年來，基金收繳一直略高于支出增長，醫療費的增長略低于職工平均工資和居民人均收入的增長，形成了良性循環。前幾年職工醫保統籌支付總比例一直保持在70%左右，近兩年根據國家新醫改的要求，已逐步提高到75%左右。居民醫保中學生兒童的統籌支付水平已接近職工醫保，其他居民的統籌支付水平也已達到60%以上。

3.2 引導患者合理就醫的效果明顯

2011年度市區有40余萬人在社區醫療機構簽約，200余萬人次在社區就醫，發生醫療費4億多元。參保人在社區就醫的醫療費大為降低。以門診大病為例，在社區定點的同病種患者年均醫療費發生額比在醫院定點的低800多元，因醫保政策的傾斜，個人年均少負擔700多元。醫保傾斜政策還大大促進了社區醫療機構的發展，截至目前，市區已有社區醫保定點機構近300家，醫保定崗醫師1700余人（其中具有家庭醫生資質的1000余人），占市區全部定崗醫師的四分之一。

3.3 增強了參保人自我約束和監督意識

人們已普遍認可醫療費分擔機制，自我約束意識得到提高，公費、勞保醫療時期大量存在的患者藥品浪費現象已基本絕跡。同時，分擔機制的實施也增強了患者對醫療服務供方的監督意識。青島市每年對定點醫藥機構的違規處罰達數百萬元，其中相當一部分是根據參保人的投訴舉報查處的。

[1]中共中央 國務院.關于深化醫藥衛生體制改革的意見(中發[2009]6號)[E].2009.

[2]人力資源和社會保障部.關于普遍開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌有關問題的意見(人社部發[2011]59號)[E].2011.

Contribution Mechanism of Medical Insurance Application——Running Effect of Qingdao City’s Pay Line, Sharing Proportion and Top Line

Rijin Jiang, Peng Wei (Qingdao City Medical Insurance Management Center, Qingdao, 266071)

The pay line,sharing proportion and the top line are three kinds of basic mode of medical insurance buyer's control for fund, also is one of the lever of the medical insurance management.The setting and application of the three kinds of basic mode have a great significance in ensuring the safety of the fund and improving the efficiency of fund utilization.

medical insurance, buyer's control for fund, basic mode

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)6-46-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.6.13

2012-2-6

姜日進，青島市醫保中心調研員，主要研究方向：醫療保險、社會保障。