英國醫藥費用支付制度的發展現狀

丁賽爾

（人社部國際勞動保障研究所 北京 100029）

費用支付制度是英國國民健康服務體系（National Health Service ，NHS）歷次改革的重點。目前，英國國民健康服務體系經費由財政部確定后劃撥衛生部，衛生部將80%的經費直接分配到地方初級衛生保健信托機構，由其按照當地居民實際需要購買各項醫療服務和藥品。英國實行醫藥分業制度，對醫療服務和藥品采取不同的費用支付制度。

1 醫療服務支付制度

英國醫院的職員，直接受雇于醫院，領取薪金，按照合同管理。醫院系統之外的全科醫生、牙科醫生、社區藥劑師等不屬于國民健康服務體系雇員，是獨立合約人。對不同的醫療服務人員，費用支付制度也不同。

1.1 對醫院的費用支付

1990年之前，英國實行服務提供和購買合二為一的壟斷整合模式，區衛生局直接向醫院分配資金。1991年醫療改革引入“內部市場”概念，區衛生局不再直接向醫院分配資金，而是與NHS信托醫院建立服務協議（包括批量合同、成本數量合同和單病例合同），按照服務價格購買醫院服務。

初級衛生保健信托機構建立后，承擔了向醫院購買醫療服務的責任。2003年之前，初級衛生保健信托機構主要使用年度批量合同支付醫院費用，即向醫院支付協定的金額，購買確定數量的服務。醫院只要提供了一定數量的服務，就能得到固定金額的報酬。

2002年，英國衛生部提議建立未來五年醫院醫療服務的國家價目表，以醫療資源相關分組為基準，對同一組內的診療活動確定一個標準的價格，各地醫院的所有醫療服務都適用統一的國家價格。相應的，初級衛生保健信托機構對醫院的醫療服務按“結果”付費，即按照服務的數量支付費用。

國家價目表依據“市場力量”因素調整，以反映包括工資及其他服務成本的地區差異。根據2010-2011年確定的國家價目表，各地醫院醫療服務最低和最高價格之差高達32%。

1.2 對專業醫生的費用支付

專業醫生是受雇于國民健康服務體系的薪酬制雇員，按照雇傭合同確定的工資水平獲得報酬。專業醫生實行國家級全同。每年醫生和牙醫評價機構都會對醫生的報酬進行評價并向衛生部提出調整建議，衛生部在聽取建議的基礎上確定專業醫生的工資水平。

2001-2002年，英國政府對專業醫生的國家級合同進行了全面審查。此后，為鼓勵醫生更好地服務于國民健康服務體系，2003年10月通過引入“按服務付費”的支付制度推出新的合同。新合同包括以下要素：每周40 小時的全日制醫療服務；晚上或周末非急救自愿工作，且服務7年后年休假延長；專業醫生的工資應包括5個部分：基本工資、加班工資、隨叫隨到補貼、績效津貼和其他津貼等；對私人開業專業醫生的收入不再限制。

1.3 對全科醫生的費用支付

全科醫生是以獨立合約人身份為國民健康服務體系提供服務的，全科醫生不從國家領取工資，但通過提供合同要求的醫療服務獲得相應報酬。目前英國全科醫生醫療服務合同主要有兩類。

1.3.1 通用醫療服務合同

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通用醫療服務合同是在國家層面協商的合同，目前約覆蓋50%的全科醫生。合同內容由全科醫生代表——大不列顛醫藥協會下屬全科醫生委員會與雇主代表——國民健康服務體系聯盟的雇主組織協商確定。

為了既能讓患者更好地享受醫療服務，又能讓全科醫生的報酬與其業績掛鉤，協商確定的新通用醫療服務合同于2004年4月正式實施。新通用醫療服務合同將原來由初級衛生保健信托機構與全科醫生個人簽訂修改為與全科醫生開業診所簽訂。開業診所合伙人的全科醫生在支付一定費用后可以分享開業利潤，非合伙人的全科醫生則由診所支付工資。

根據新通用醫療服務合同，全科醫生開業診所可獲得的報酬主要包括四個部分：

（1）基本服務費。初級衛生保健信托機構為全科醫生開業診所劃撥固定的基礎服務費。經費的劃撥采取總額預算方式，經費的數量根據確定的公式，并考慮人口性別、年齡、健康狀況、死亡率、新登記患者人數、在治患者人數及地區成本差異等因素確定。

（2）增值服務費。包括三部分：定向增值服務，即初級衛生保健信托機構必須為其保障區域的國民向全科醫生購買的醫療服務，如兒童免疫服務，這部分服務費按照國家標準和價格支付；國家增值服務，即初級衛生保健信托機構按照國家服務標準和價格進行購買，但非必須購買的服務，如輕微傷治療等；地方增值服務，即初級衛生保健信托機構自行設計并購買的醫療服務，其在服務標準和價格方面有一定的協商空間。

（3）下班時間服務費。通用醫療服務合同規定，每天8 點至18 點30 分為基本服務時間。新通用醫療服務合同將下班時間服務從主合同中分離出來，全科醫生開業診所可以選擇就此項服務建立一個獨立的合同。如果全科醫生選擇放棄此項服務，平均每位全科醫生將會減少6000 英鎊的收入。

（4）質量和結果框架（Quality and Outcomes Framework，QOF）報酬。質量和結果框架是一套指標體系，包括臨床標準、組織標準、患者經歷、額外服務四個部分。如果全科醫生的醫療服務可以達到該框架所規定的質量標準，就可以獲得此項報酬。

1.3.2 個人醫療服務合同

個人醫療服務合同是在地方層面協商的合同。根據《國民健康服務體系（初級衛生保健）法》，英國于1998年實行新的以地方協商為基礎的個人醫療服務合同，其目的是為解決某些地區醫生太少的問題。根據該項計劃，全科醫生開業者能夠與初級衛生保健信托機構進行更加靈活的協商，簽訂地方醫療服務合同，以滿足當地人口特定需求質量的服務。

1.4 對牙科醫生的費用支付

1.5 對社區藥劑師的費用支付

社區藥劑師也是國民健康服務體系的獨立合約人。藥劑師的報酬主要來自藥事調劑費和業務費用兩項。

藥事調劑費一般按調劑的藥品項數支付，占藥劑師總收入的37%-45%。藥事調劑費部分由國家支付，部分由初級衛生保健信托機構支付。2010年4月新修訂的基本藥事調劑費是每項藥品0.9 英鎊。

業務費用占藥劑師收入的29%-36%，其全部由初級衛生保健信托機構支付。業務費用的高低與藥劑師調劑處方藥品的數量有關：調劑數量在每月2240 項以內的，業務費用以固定數額支付，若調劑數量超過2240 項，超過部分的收入將按每項0.71 英鎊計算。

藥店也可以獲取其他一些特殊費用和津貼，其中最大的財源是國家支付的公司運營費用。對于每月調劑超過2240 張處方的藥店，每年可從國家獲取23280 英鎊的津貼，最高可得25100 英鎊（每月調劑超過3000 張）。此外，藥店還可以獲得重復調劑年費、高級服務費用、IT 和電子處方費用補償等。

2010-2011年，英國社區藥店的預算總額是24.9億英鎊，其中5億英鎊是凈利潤（藥店藥品成本與衛生部支付價格間的差額）；剩余的19.9億是以費用和津貼形式獲得的，其中部分由國家以總額預付的方式支付，部分由地方初級衛生保健信托機構從其預算中支付。

2 藥品支付制度

英國醫院用藥，藥品費用不單獨結算，而是納入醫療服務費用總額，實行按“結果”付費。門診藥品則按照實際配發的藥品數量，依據確定的支付價格減去折讓部分后結算。品牌藥和通用藥支付價格的確定方式不同。

2.1 品牌藥支付價格的確定

對于品牌藥，國民健康服務體系按照制藥廠商的原廠公告價減去折讓部分后給付。新藥的原廠公告價可以分為以下三大類：（1）經歐盟或英國給予創新藥品上市許可的新藥（包括原成份藥品上市五年之內申請的延伸性新藥）：廠商可以自由確定藥品初始價格，沒有限制。（2）現有藥物之含量增加的藥物：藥價不高于現有產品價格。（3）沒有經過歐盟或英國給予新藥上市許可的新藥（包括復方藥、治療新適應癥、同成份不同含量或不同規格的藥）：廠商向衛生部提議價格，衛生部核定后實施。

2.2 通用藥支付價格的確定

對于通用藥，國民健康服務體系根據藥品價目表（Drug Tariff）公告的支付價格減去折讓部分后給付。每月國民健康服務體系都會公布新的藥品價目表。在藥品價目表的第三部分，通用藥被分為M、A、C 三大類并分別定價。

M 類：衛生部每季度調查制藥廠商、批發商和藥店之間的交易情況，將具有同成份的通用藥分為一組，以藥店的購買價格，根據價量加權平均的方式計算下一季度該組藥品的支付價，并以此做為同類藥品支付的參考價格。如果藥品是新上市的通用藥，衛生部就允許制藥廠商自由定價，但價格不能超過原廠公告價。約84%的通用藥都屬于M 類。

A 類：屬于容易獲得的藥品，藥品支付價格由衛生部下屬的經營服務局（Business Service Authority）依據四家制藥廠商（AAH、Alliance Healthcare Ltd、Teva UK 和Actavis）每月的加權平均價格（未折讓的價格）確定，前兩家藥廠的加權系數為2，后兩家藥廠的加權系數為1。

C 類：藥品不易獲得，其藥品支付價格由衛生部根據特定品牌或廠商提供的價格來確定。

2.3 藥品價格折讓制度

在英國，藥店從批發商或制藥企業購買藥品時一般都有折扣。為盡可能減少各藥店在價格上的差別，藥店獲得的折扣將以一定比例返還給國民健康服務體系，即藥品價格折讓制度。折讓比例從5.6%到11.5%不等，平均約為9.2%。在這種折讓制度下，如果某種藥品國民健康服務體系最終支付100 英鎊，藥店大約獲得1.4 英鎊，批發商可以獲得約2.2 英鎊，制造廠商能獲得約96.4 英鎊。

[1] Sean Boyle.United Kingdom (England) Health System Review 2011, Health Systems in Transition,Vol.13 No.12011, European Observatory on Health Systems and Policies.

[2] 周苑.醫療保障的“英國模式”解讀[J].學習月刊，2006(10).

[3] 徐偉.國際經驗對我國醫療保險費用控制機制的啟示[J].世界經濟與政治論壇，2010(2).