198例細菌性肝膿腫臨床分析

夏婷婷　葉建新　許春芳★

198例細菌性肝膿腫臨床分析

夏婷婷葉建新許春芳★

目的 總結198例細菌性肝膿腫（PLA）的臨床特點，旨在指導臨床治療。方法 回顧性分析2008年1月至2013年12月198例PLA的臨床資料。結果 糖尿病為PLA的獨立重要的基礎疾患，肺炎克雷伯桿菌為主要致病菌種，并在此基礎上出現了廣譜耐藥菌。結論 個體化治療方案能使PLA得到有效的控制。

細菌性肝膿腫 臨床分析 治療

近年來，細菌性肝膿腫（pyogenic liver abscess，PLA）呈增多的趨勢，尤其是糖尿病合并細菌性肝膿腫（pyogenic liver abscess with diabetes mellitus，PL ADM）在所有肝膿腫中所占比例也有升高趨勢。臨床抗生素濫用，出現了耐藥菌種，針對不同病因的個體化治療，使PLA的預后已明顯改善。現回顧性分析本院自2008年1月至2013年12月收治的198例PLA患者的臨床資料。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 198例患者中男116例，女82例；年齡38～76歲，平均51.5歲。發病5～18d；住院14～60d。多發膿腫65例，單發膿腫133例。膿腫位于右肝124例，左肝45例，左肝及右肝29例。膿腫范圍2～12cm。198例患者中表現為寒戰、高熱、右上腹脹痛、肝腫大、白細胞計數升高144例，首次B超檢查診斷169例，誤診29例，誤診中合并消化系統惡性腫瘤18例，膽道感染9例，右膈下膿腫1例，阿米巴肝膿腫1例。

1.2伴隨疾病 伴有糖尿病者96例，膽系疾病者72例，同時有糖尿病和膽系疾病者52例，惡性腫瘤者20例，隱源性16例。96例糖尿病患者平均年齡56.3歲，男女比例1.02∶1，其中75例既往有2型糖尿病病史，21例入院后首次發現。

1.3細菌培養及藥敏實驗 198例中送血培養110例，陽性結果44例，陽性率40.0%。膿液培養標本66例，陽性結果43例，陽性率65.2%。其中13例血培養與膿液培養結果相同。病原菌中，肺炎克雷伯桿菌22例，大腸埃希菌10例，混合菌6例，腸球菌6例，金黃色葡萄球菌3例。病原體對抗生素的敏感性見表1。

表1　病原體對抗生素的敏感性

2　結果

臨床療效評定［1］：（1）治愈：臨床癥狀、體征消失，膿腫愈合或出院時膿腫最大直徑＜3cm。（2）好轉：臨床癥狀、體征好轉，出院時膿腫最大直徑為3～5cm。（3）無效：臨床癥狀、體征無好轉，膿腫未縮小或增大，或患者死亡。見表2。

表2　治療方案及臨床療效（n）

3　討論

PLA多為繼發性感染性疾病，其來源有4個途徑：門靜脈途徑，膽道途徑，肝動脈途徑和直接肝臟途徑。如患者抵抗力弱，可發生肝膿腫，常合并基礎疾病，其中以膽道系統疾病和糖尿病為最多。近年來，PLADM有增多趨勢，糖尿病成為獨立因素和（或）伴發因素［3］。本組患者中糖尿病合并肝膿腫的比例最高，占48.5%；肝內、外膽道疾病占36.4%，相對較低；同時有DM和膽系疾病者52例（26.3%）。隨著我國人口老齡化，糖尿病的發病率正逐年上升，PLADM的發病也有明顯上升趨勢。本組PLADM多數為老年人，不少患者發病前不知自己患有糖尿病，這些患者從未控制過血糖，而一旦確診血糖常不穩定，且難以控制，這促使了PLA的發生［4］。糖尿病患者發生肝膿腫的幾率是非糖尿病患者的3.6倍［5］。糖尿病引起的免疫功能抑制和代謝紊亂可使肝膿腫藥物治療復雜化，并增加手術的危險性。

PLA病原體已發生改變，本組發現肺炎克雷伯桿菌22例（47.8% ），明顯高于大腸埃希菌10例（21.9%），已成為PLA主要致病菌之一，這與文獻報道一致［6］。國內外有文獻報道［7］，糖尿病患者易出現肺炎克雷伯菌肝膿腫，可能與糖尿病患者血管內膜異常，使其成為肺炎克雷伯桿菌血源播散的易患因素。值得注意的是，本組患者中出現了1例對萬古霉素耐藥的糞腸球菌，但對利奈唑胺治療仍然有效。這對指導臨床用藥有重要意義。利奈唑胺作為新一代惡唑烷酮類抗菌藥物，對MRSA、MRSE、VRE等均有良好的抗菌活性。抗菌藥物不合理應用是導致耐藥相關基因傳播的重要原因［8］。醫務人員應正確的指導患者使用抗生素，不可過度使用。

PLA多數典型的臨床表現，如寒戰、高熱、肝區疼痛及肝臟不同程度的腫大，大部分PLA白細胞計數明顯升高，故臨床診斷并不困難。但早期病例，尚未出現液化，或膿腫部位較深時，易被誤認為是肝臟毗鄰臟器的炎癥，或不明部位的感染及不明原因的發熱待查而被誤診。因此，對于肝膿腫的診斷既要結合臨床表現、實驗室檢查和影像學資料，也要動態觀察病情變化。本組資料中即有誤診為消化系統惡性腫瘤、膽道感染、右膈下膿腫的病例，另外還有1例阿米巴肝膿腫被誤診為PLA。

隨著影像學技術的發展，影像學在肝膿腫的診斷和鑒別診斷中發揮著越來越重要的作用。影像學技術主要包括超聲、CT和MRI，其在肝膿腫的診斷和鑒別診斷中各有優劣。超聲檢查作為無創簡便的檢查方法，可為肝膿腫進行定位和定性診斷，其敏感性可達96%。已成為肝膿腫首選的檢查方法［9］。本組病例首次B超檢查確診169例肝膿腫。

PLA治療原則為內科治療加手術治療，后者包括經皮肝膿腫穿刺引流、剖腹或腹腔鏡膿腫切開引流等［10］。除一般的全身營養支持和輸注血漿或白蛋白外，糖尿病患者均需積極控制血糖。一般＜3 cm的小膿腫或早期肝膿腫尚未完全液化的患者首選內科藥物抗病原體治療。肝膿腫直徑在3～5cm，尤其是單個膿腫者，可在CT或超聲引導下作穿刺或置管引流，有多個肝膿腫者，以先大后小依次進行，每隔l周左右進行復查，必要時可再行穿刺［11］。對于非手術引流無效或者膿腫壁較厚，需處理原發疾病或膿腫已經穿破胸腔、腹腔或膽道者可考慮行膿腫切開引流。另外國內外有文獻報道腹腔鏡肝膿腫引流術是一種新選擇［12］，且隨著微創技術的發展，經自然腔道內鏡手術（NOTES）技術成熟，PLA的治療也將獲益。內科治療無效或存在需手術處理的膽管疾病時考慮手術治療［13］。本組病例122例（22.9%）臨床治愈，36例（73.7%）好轉，11例（3.4%）無效。

總之，PLADM患者并不少見，肺炎克雷伯桿菌為主要的致病菌種，增加對該病的認識，針對藥物敏感試驗，合理選用抗生素聯合手術治療，對于患者安全康復和縮短住院時間至關重要。

1 Meddings L，Myers RP，Hubbard J，et al.A population-based study of pyogenic liver abscesses in the United States：incidence，mortality，and temporal trends.Am J Gastroenterol，2010，105（1）：117～124.

2 陳青，鄭冬梅，管慶波，等.2型糖尿病并細菌性肝膿腫48例臨床分析.內科急危重癥雜志，2008，14（4）：211～212.

3 趙欣，王邦茂，張繼紅，等.糖尿病并發細菌性肝膿腫的臨床特點及診治探討.胃腸病學和肝病學雜志，2007，16（4）：384～387.

4 Tian LT，Yao K，Zhang XY，et al.Liver abscesses in adult patients with and without diabetes mellitus：an analysis of the clinical characteristics，features of the causative pathogens，outcomes and predictors of fatality：a report based on a large population，retrospective study in China.Clin Microbiol Infect，2012，18（9）：314～330.

5 Thomsen RW，Jepsen P，Sorensen HT.Diabetes mellitus and pyogenic liver abscess：risk and prognosis.Clin Infect Dis，2007，44（9）：1194～201.

6 Foo N P，Chen K T，Lin H J，et al.Characteristics of pyogenic liver abscess patients with and without diabetes mellitus.Am J Gastroenter ol，2010，105（2）：328～335.

7 裴鐵民，韓志陽，呂克言，等.厄他培南治療細菌性肝膿腫的臨床研究.中華普通外科雜志，2012，27（5）：367～369.

8 蔡文輝，張文莉，付英梅，等.β-內酰胺酶抑制劑研究進展.中國抗生素雜志，2013，38（11）：805～809.

9 朱文靜，周振芳，王秀云，等.超聲在肝膿腫診斷及治療中的應用價值.中華醫學超聲雜志，2010，7（11）：1925～1929.

10 Tan YM，Chung AY，Chow PK，et al.An appraisal of surgical and percutaneous drainage for pyogenic liver abscess larger than 5 cm.Ann Surg，2005，241（3）：485～490.

11 Slaughter MR.Use of percutaneous drainage for treatment of pyogenic liver abscess.JAAPA，2013，26（1）：43～46.

12 Tan L，Zhou HJ，Hartman M，et al.Laparoscopic drainage of cryptogenic liver abscessJ/OL Surgical Endoscopy，2013，27（9）： 3308～3314.

13 Ferraioli G，Garlasehelli A，Zanaboni D，et al.Percutaneous and surgical treatment of pyogenic liver abscesses：observation over a 21-year period in 148 patients.Dig Liver Dis，2008，40（8）：690～696.

Objective To provide some instructive informations on the treatment of pyogenic liver abscess by sumerizing the clinical features of in 198 cases. Methods 198 cases of PLA were retrospectively reviewed from Jan， 2008 to Dec， 2013. Results Diabetes is an important independent disease for PLA， the Klebsiella pneumonia was the major pathogen， on which A broad-spectrum antibiotic resistant bacteria appeared. Conclusions Personalized treatment can make an effect control for PLA.

Pyogenic liver abscess Clinical analysis Therapy

215000 蘇州大學附屬第一醫院消化內科