2型糖尿病患者的合理化管理

馮偉 陳江

2型糖尿病患者的合理化管理

馮偉 陳江

目的 探討2型糖尿病患者的有效管理預(yù)防并發(fā)癥。方法 將糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范監(jiān)管，指導(dǎo)患者配合治療，定期隨診，在不同時(shí)段進(jìn)行相關(guān)檢查，早期干預(yù)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生;對已經(jīng)發(fā)生的并發(fā)癥及時(shí)進(jìn)行治療，做好三級預(yù)防。結(jié)果 糖尿病患者早期介入科學(xué)跟蹤監(jiān)管，減少并發(fā)癥的發(fā)生和控制已發(fā)生的并發(fā)癥，阻止病情發(fā)展，提高生存質(zhì)量。論結(jié)早期系統(tǒng)干預(yù)對防治糖尿病并發(fā)癥有極其重要意義。

2型糖尿病;定期復(fù)診;輔助檢查;跟蹤管理

糖尿病是繼高血壓病導(dǎo)致心腦腎疾病的另一個(gè)獨(dú)立病因，是嚴(yán)重威脅人們健康的疾病之一。因其病因復(fù)雜，并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，預(yù)防并發(fā)癥的措施滯后，使該類患者在毫無征兆的情況下出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥，導(dǎo)致治療效果不佳，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命。臨床中常發(fā)現(xiàn)患者不主動復(fù)診，即使復(fù)診也只是簡單檢測血糖而不愿意做其他與糖尿病相關(guān)的檢查:一是基層缺乏專科醫(yī)生隊(duì)伍，大內(nèi)科醫(yī)生的糖尿病專科水平有限、不能系統(tǒng)指導(dǎo)患者治療和預(yù)防并發(fā)癥;二是患者對糖尿病的危害性缺乏認(rèn)識，不知道發(fā)生什么樣的并發(fā)癥和發(fā)生并發(fā)癥后會有怎樣的后果，心存僥幸，不主動按照醫(yī)囑參與治療和防范。本文討論如何采取追蹤監(jiān)督和合理的管理措施，指導(dǎo)患者在不同時(shí)期進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目檢查，提前預(yù)防并發(fā)癥，或發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)采取有效措施阻止病情進(jìn)一步發(fā)展。

1 血糖

血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)［1］。血糖異常包括餐前血糖和葡萄糖耐量水平。首次診斷的2型糖尿病患者在接受治療前，必須詳細(xì)檢查糖化血紅蛋白A1(GHbA1)、肝腎功能、尿蛋白、血脂水平、心血管情況、體重指數(shù)(BMI)、血壓，有條件的還要檢查胰島素、C-肽、頸動脈多普勒等項(xiàng)目，制定個(gè)體化治療方案。首選方案適合服藥的患者，應(yīng)該在最初服藥的4周內(nèi)首次復(fù)查血糖;對確診后即需胰島素治療的(含者胰島素+降糖藥)，首次復(fù)查血糖應(yīng)該在2周左右。以后則根據(jù)藥物調(diào)整情況和血糖水平建議患者需要復(fù)查的間隔時(shí)間，但是最長不得超過3個(gè)月。有條件的患者最好自備血糖儀，平時(shí)自測并記錄供醫(yī)生參考。

2 尿糖、尿蛋白、腎功能

尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索，但血糖明顯升高而尿糖陰性，提示并發(fā)腎小球硬化。尿蛋白是腎臟受損的線索。所以尿常規(guī)最好3個(gè)月復(fù)查一次:腎功能是糖尿病腎病的另一個(gè)重要線索，每6個(gè)月檢查一次較為合理，有利于掌握腎臟受損與否。

3 GhbA1

GHbA1是血紅蛋白中2條β鏈N端的纈氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合而成，其量與血糖水平呈正比。正常人GHbA1約為8%～10%，其中HbA1C是反映血糖控制水平的主要指標(biāo)之一，正常值為3%～6%。一般情況下，HbA1C的控制目標(biāo)應(yīng)小于7%［2］。建議3～6個(gè)月復(fù)查一次。

4 血脂、肝功能

血脂升高是代謝綜合征之一。國外學(xué)者報(bào)道，2型糖尿病患者代謝綜合征的患病率達(dá)80%［3］。糖尿病合并血脂異常對心腦血管致病是疊加關(guān)系，所以要長期服用調(diào)血脂藥，一年復(fù)查血脂1～2次。肝臟功能雖然在糖尿病診治過程中沒有明顯關(guān)聯(lián)，有關(guān)肝功能在糖尿病中的地位很少有資料提及，但是，糖尿病必定是全身性疾病，久病能導(dǎo)致肝功能缺陷及衰竭，所以也要作為年度隨診的一項(xiàng)內(nèi)容。

5 胰島素和C-肽

胰島素和C-肽的測定是評價(jià)胰島B細(xì)胞功能及受損程度。C-肽正常值約為400pmol/L，餐后較空腹增高3～4倍。二者在治療隨訪者不作為常規(guī)檢測，必要時(shí)酌情復(fù)查。

6 心電圖

心電圖是代表心血管系統(tǒng)有無受損的無創(chuàng)傷性指標(biāo)。尤其波動性高血糖可以通過損害內(nèi)皮細(xì)胞功能、修飾低密度脂蛋白等多種途徑參與或誘導(dǎo)動脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生［4］。其早期心臟受損不明顯，病程較長或患者年齡 ＞40歲、有冠心病家族史的須定期檢查，至少6個(gè)月應(yīng)檢查一次，如有異常則應(yīng)進(jìn)行其他相關(guān)檢查便于干預(yù)。

7 頸動脈檢查

動脈粥樣硬化重要標(biāo)志之一是頸總動脈內(nèi)IMT增加及動脈粥樣硬化斑塊形成而無任何臨床癥狀［5］。大、中動脈粥樣硬化主要侵害主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈等，引發(fā)冠心病、腦血管病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化等。當(dāng)發(fā)生下肢動脈病變時(shí)，表現(xiàn)為下肢痛感覺異常、間隙跛行，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)壞疽(糖尿病足)。所以患者復(fù)診時(shí)要注意詢問相關(guān)癥狀、檢查下肢皮溫和膚色，頸部血管多普勒以及視力、眼底檢查等，便于及時(shí)治療。

8 其他

復(fù)診時(shí)除了了解用藥、有無并發(fā)癥和合并病情況外，還要注意了解患者的飲食、不良嗜好、運(yùn)動、睡眠情況、體重變化等，應(yīng)成為復(fù)診時(shí)不可缺少的內(nèi)容，有不合理之處要及時(shí)糾正。

2型糖尿病近年來發(fā)病率逐年增高。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會2007～2008年統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，我國20歲以上成年人糖尿病患病率近10﹪，成為世界上糖尿病患患者數(shù)最多的國家。值得關(guān)注的是，我國糖尿病處于發(fā)病率高、血糖控制率不理想、GhbA1達(dá)標(biāo)率低的現(xiàn)狀。而對糖尿病患者的教育與管理措施存在諸多不足的現(xiàn)象日顯突出。作為患者復(fù)診只知道查血糖，而不會主動檢查尿常規(guī)、腎功能，更不知道需要檢查心血管等方面的重要意義，以至于部分患者出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥如心肌梗死、腎功能衰竭和其他周圍血管病變才去醫(yī)院就診，導(dǎo)致治療費(fèi)用高、治療效果不佳、生活質(zhì)量低下的局面。專業(yè)醫(yī)生不僅要對患者進(jìn)行診斷治療，更要加強(qiáng)對患者的跟蹤與管理，根據(jù)初次診斷糖尿病患者所處的病情階段和是否存在合并病的實(shí)際情況，酌情安排患者某個(gè)階段需要進(jìn)行哪些方面的檢查，以利于早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，即早期介入干預(yù)、合理安排患者定期檢查，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，更是專業(yè)醫(yī)生的重要內(nèi)容。

［1］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:796．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南．2010版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011:15．

［3］ Isomaa B，Almgren P，Tuomi T，et al.Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome.Diabetes Care，2001，24(4):683-689．

［4］ 唐元生.冠心病危險(xiǎn)因素.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:96．

［5］ 賴偉權(quán)．2型糖尿病合并動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素分析.中國醫(yī)學(xué)工程，2011，19(6):136．

The reasonable management 0f Type 2 diabetes mellitus

FENG Wei，CHENG Jiang.Jimunai County People's Hospital，jimunai 836800，China

Objectiveexplore the effective management of type 2 diabetic patients and prevent complications.MethodsPeople with diabetes to regulate management，and urge patients to regular follow and do the relevant checks，early intervention to prevent complications;timely treatment of complications，good tertiary prevention.ResultsEarly intervention follow-up management，reduce complications，and effectively prevent the progress of the disease，improve quality of life.ConclusionThe early systemic interventions for the prevention of type 2 diabetes complications has important significance．

Type 2 diabetes mellitus;Regular reexamination;Auxiliary examination;Track management

836800 新疆吉木乃縣人民醫(yī)院內(nèi)科(馮偉);新疆布爾津人民醫(yī)院急診科(陳江)