結節性甲狀腺腫118例手術治療分析

姜棟

結節性甲狀腺腫118例手術治療分析

姜棟

目的 探討結節性甲狀腺腫的手術治療的臨床療效。方法 回顧性分析118例結節性甲狀腺腫患者的臨床資料，按照治療的不同，分為觀察組與對照組，分別59例。結果 觀察組治療的總有效率是98.4%，對照組是76.3%，比較分析，P＜0.05，差異具有統計學意義。而且術后未出現出血、感染、呼吸困難、聲音嘶啞、癌變等。結論 結節性甲狀腺腫行次全切除術治療的臨床療效滿意，預后良好，值得臨床推廣應用。

結節性甲狀腺腫;手術治療

結節性甲狀腺腫也稱為腺瘤樣甲狀腺腫，是指地方性甲狀腺腫和散發性甲狀腺腫晚期繼發的增生性結節，發病率較高，可達4%～8%。女性高于男性發病，會影響到患者的日常生活工作［1，2］。臨床上主要的治療方法是外科手術，視病情的輕重程度采用不同的手術方式。通過自2008年5月至2011年10月我科收治的118例結節性甲狀腺腫患者的臨床治療進行分析，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取在我科住院的118例結節性甲狀腺腫患者作為研究對象，根據手術方式的不同分為觀察組(甲狀腺次全切除術)63例與對照組(甲狀腺結節切除術)55例，其中男性26例，女92例，年齡25～68歲，平均(43.2±12.8)歲，病程1月至18年，平均病程(12.1±3.5)年，所有患者均行彩超等檢查，依據《甲狀腺疾病的診斷和治療》確診。其中單側結節者39例，雙側結節者79例，患者的結節數有3～6個，結節直徑在0.2～6.2 cm之間，Ⅱ°甲狀腺腫大者45例，Ⅲ°者73例。患者均伴有不同程度的吞咽困難，另外，聲音嘶啞者5例，呼吸困難者32例。兩組患者的性別、年齡、臨床表現、甲狀腺結節的特點、甲狀腺腫大的分度等一般資料，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 患者采用氣管插管法全麻，術中常規行結節快速冰凍病理檢查。患者取仰臥位，將患者肩下墊枕，頭后仰，頸部伸長，充分暴露手術野，在胸骨切跡上2.0～2.5 cm處，沿頸部的皮紋做低位弧形切口，長約4～6 cm，兩側刀口均不要超過胸鎖乳突肌的前緣。依次切開皮膚、頸闊肌、頸部深筋膜，持電刀順著頸闊肌與頸部深筋膜之間的疏松組織將其分離，直至甲狀腺的上極，向下直到胸骨上窩，沿頸白線縱行切開頸淺、深筋膜、肌肉，一直達到甲狀腺的包膜，鈍性分離頸前的肌群，完全暴露整個的甲狀腺，保證不切斷頸前肌群及胸鎖乳突肌的條件下，從一側用皮鉤將頸前肌群拉開，充分顯露甲狀腺，將甲狀腺的被膜縱形切開，根據腫塊的性質、大小、位置等，決定手術切除甲狀腺的范圍及術式［3］。分離環甲間隙并處理上血管，需保留環甲包膜，緊貼甲狀腺上極依次結扎甲狀腺上動脈的分支，避免損傷喉上神經。手術中喉返神經最容易損傷，其損傷部位是在甲狀腺背面，自甲狀腺下動脈分支交叉與喉返神經處，應緊貼甲狀腺結扎進出的甲狀腺血管。甲狀腺下動脈的處理時，同樣緊貼甲狀腺結扎它的分支，不結扎主干，既達到止血的目的，也不損傷喉返神經與甲狀旁腺。對照組采用甲狀腺結節的切除術，觀察組行甲狀腺次全切除術，腺葉次全切除創面下留置引流管，逐層縫合關閉刀口，術后5 d拆線。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 見表1。比較分析，觀察組的總有效率明顯高于對照組，P＜0.05，差異具有統計學意義。

表1 兩組患者臨床療效的比較(例，%)

2.2 所有的118例患者的手術順利，未出現大出血、刀口感染、呼吸困難、聲音嘶啞等并發癥，均在一期愈合。術后病理切片檢查的結果示，均為結節性甲狀腺腫，部分伴有腺瘤樣結節。3例患者出現甲減，給予口服甲狀腺素片，甲狀腺功能逐漸恢復正常。在隨訪1～10年中，3例出現復發，復發率為2.54%，未發現癌變的病例。

3 討論

結節性甲狀腺腫是甲狀腺的常見、多發的疾病，近些年來，結節性甲狀腺腫的發病呈上升的趨勢［4］。其發病機理復雜，目前尚未明確。它是地方性甲狀腺腫的其中一種類型，通常由彌漫性的甲狀腺腫發展而來，主要是上皮細胞形成了各種形態的濾泡［5，6］，結節可以壞死、囊性變，有的也可繼發甲亢或者發生惡變。

目前，臨床上已很少用藥物治療結節性甲狀腺腫，一般首選外科手術治療，其手術切除的范圍與良性結節的復發，是結節性甲狀腺腫手術治療的關鍵所在。以完全地切除甲狀腺的病灶為目前手術治療的準則，盡量避免減少復發的機會。手術適應證為:①結節對氣管、食管及喉返神經有壓迫。②胸骨后的甲狀腺腫。③腫塊巨大，影響到患者的美觀與生活。④繼發甲亢的發生。⑤ 腫塊質地較硬，生長快，活動度不良等不能排除癌變者。治療術式有:甲狀腺結節的切除、甲狀腺的部分切除、甲狀腺的大部切除、次全切除、近全切除以及全切除術。術中應根據結節所在的部位、結節大小、其數量與甲狀腺的增生程度及擠壓程度，盡可能地多保留正常的甲狀腺組織，但須在將結節包塊切除完全，尤其要保留基底部的甲狀腺組織，爭取避免損傷甲狀旁腺與喉返神經。但對于胸骨后腫大的甲狀腺必須要完整的切除。而對于病史較長、年齡較大的患者不能排除甲狀腺癌的并發，在這時其手術指征應當放寬，同時，依據術中的快速冰凍病理結果采用相應的手術方式。

雖然，結節性甲狀腺腫的手術治療是其主要的治療手段，但如何才能掌握好手術治療的適應證以及手術方式，這是成功治療的關鍵要素，當然，要預防手術的各種并發癥也是必不可少的，且不能忽視術后的復發情況，在國外報道，結節性甲狀腺腫的復發率為10% ～15%［7］，在國內有報告指出，術后的復發率約是3%～5%［8］。對于自身抵抗力較低下的患者，行次全切除術以及全切除術后很容易并發其他的慢性疾病，從而降低了生活質量，因此在手術時要十分慎重。次全切除時，要多保留正常的甲狀腺組織，術后要對出現了甲低的患者跟蹤隨訪，有情況隨時處理。

本研究表明，觀察組治療的總有效率是98.4%，對照組是76.3%，比較分析，P＜0.05，差異具有統計學意義。而且術后未發生出血、感染、呼吸困難、聲音嘶啞、癌變等并發癥。只要在術前、術中明確診斷的話，加上正確選擇其手術治療的方式，加強療效，并避免或盡量減少發生并發癥與合并癥。同時，嚴把各個治療環節，掌握手術指征。通過仔細地定位，精細地操作，嚴格密切地隨訪治療，從而取得了滿意的臨床療效，值得廣泛應用。

［1］ 王桐生.結節性甲狀腺腫的內鏡治療(附80例報告).中國內鏡雜志，2007，13(4):366-368．

［2］ 潘修勇，楊進華，張錫貴.結節性甲狀腺腫106例外科治療分析．河北醫藥，2009，31(8):916-917．

［3］ 王立，張利華.甲狀腺大部分切除術的改進.中國基層醫藥，2004，6(6):653．

［4］ 武正炎，沈美萍.結節性甲狀腺腫診治進展．中國普外基礎與臨床雜志，2004，11(4):483-485．

［5］ 程云.手術治療多發性結節性甲狀腺腫4 6例臨床體會.實用臨床醫藥雜志，2008，12(8):1 10．

［6］ 杜海磊，楊衛平，邵堂雷.結節性甲狀腺腫的研究進展.中國普通外科進展，2008，11(3):2 3 8-241．

［7］ Rios Zambudio A，Rodriguez J，Riquelme J，et al.Prospective study of postoperative complications after total thyroidectomy for multinodular goiters by surgeons with experience in endocrine surgery．Ann Surg，2004，240(1):18-25．

［8］ 吳階平，襲法祖，黃家駟.外科學．北京:人民衛生出版社，1999:816-819．

261522 山東省高密市密水街道拒城河衛生院普外科

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效評價 術后行彩超檢查，臨床癥狀、體征均消失，T3、T4、TGAb、TMAb、TSH等恢復到正常范圍，隨訪1年后未見復發為治愈;術后行彩超檢查，臨床癥狀、體征明顯較前減輕，TT3、TT4、TSH等基本恢復正常范圍，而TGAb、TMAb的恢復不明顯為有效;術后行彩超檢查，臨床癥狀、體征及TT3、TT4、TSH等較前無明顯變化為無效。

1.3.2 預后情況(并發癥、復發、癌變等)。

1.4 統計學方法 采用統計軟件SPSS 13.0進行數據處理，運用卡方檢驗分析，P＜0.05，差異有統計學意義。