重度顱腦損傷術中急性腦膨出的原因分析及處理措施

張強 蔡嵩

急性腦膨出是顱腦損傷術中常見的并發癥之一，一旦發生，將加重腦組織缺氧、缺血和壞死。文獻報道，其病死率高達70%［1］。因此，能否及時合理的處理成為救治傷員的關鍵。本文分析了我院2009年6月至2011年6月收治的34例術中出現急性腦膨出的顱腦損傷患者的臨床資料，總結其發生原因和處理措施，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者34例，其中男21例，女13例，年齡16～64歲，平均(36.4±8.5)歲。致傷原因為:交通意外傷21例，墜落傷8例，打擊傷3例，摔傷2例。受傷至入院時間0.5～8 h，平均2.6 h。入院時均呈昏迷狀態，GCS評分:6～8分21例，3～5分13例。術前單側瞳孔散大者19例，雙側瞳孔散大者12例，無瞳孔散大3例。頭CT提示不同程度的腦挫裂傷、顱內血腫和中線結構移位，側腦室受壓消失或變小，環池、基底池受壓變窄或完全消失。硬膜下血腫12例，硬膜外血腫14例，腦內血腫8例;中線結構移位＜5 mm者3例，5～20 mm者22例，≥20 mm者9例。顱骨骨折12例。

1.2 治療方法 所有患者術前均予以吸氧、保持呼吸道通暢、必要時氣管切開;給予甘露醇或呋塞米快速降顱壓、糾正休克狀態并完善術前檢查，做好急診手術準備。手術患者應做好雙側開顱手術的體位準備和皮瓣設計。快速的降顱壓后在血腫中心區轉孔，快速的引流硬膜外、下的血腫，然后采取標準外傷大骨瓣開顱，清除血腫及顱內失活腦組織。對于術中出現腦膨出患者，先探查同側顱內有無血腫，然后探查對側有無血腫，若發現應及時清除血腫并行對側去骨瓣減壓;采取上述措施仍無效，則應急診行頭CT復查，發現對側顱內改變則可采取血腫及壞死組織清除、腦葉切除、給予脫水、控制性低血壓、過度換氣、去骨瓣減壓等措施治療緩解急性腦膨出。術后常規采取降顱壓、預防感染、亞低溫、維持水電解質平衡、營養支持治療、防止并發癥的發生。

1.3 療效標準 采用格拉斯哥預后評分(GOS)標準［2］。Ⅰ級:死亡;Ⅱ級:植物生存、長期昏迷、呈去皮質或去腦強直狀態為;Ⅲ級:重殘、需他人照顧;Ⅳ級:中殘、生活能自理;Ⅴ級:良好，成人能工作、學習。

2 結果

本組34例患者中，腦膨出的原因包括急性彌漫性腦腫脹、遲發性顱內血腫、長時間腦疝、低血壓及低氧血癥。經過6個月隨訪，Ⅰ級16例(47.1%)，Ⅱ級2例(5.9%)，Ⅲ級3例(8.8%)，Ⅳ級5例(14.7%)，Ⅴ級8例(23.5%)，死亡率為47.1%。

3 討論

急性腦膨出是顱腦損傷術中經常遇到棘手問題，處理不及時或方法不正確，將嚴重影響患者的預后，導致較高的的致殘率及死亡率。術中發生急性腦膨出的基本條件是腦組織損傷重、硬腦膜破損及去骨瓣減壓導致顱內壓快速下降。而術前顱內壓急劇升高是造成急性腦膨出的根本原因［3］。

相關的臨床資料和研究表明，急性彌漫性腦腫脹和遲發性顱內血腫是發生急性腦膨出的主要原因，其次與長時間腦疝、低氧血癥和低血壓有關［4］。機制如下:①顱腦損傷后，旋轉性外力產生的剪切力可導致腦干的藍斑、中腦網狀結構、丘腦及下丘腦的血管運動中樞受損，引起腦血管快速擴張;顱腦損傷手術時硬腦膜切開清除血腫及去骨瓣減壓導致升高的顱內壓快速下降、腦灌注壓升高，二者共同作用導致腦血流增加，導致急性彌漫性腦腫脹。②顱腦損傷時，特別是減速性損傷極易造成骨折部位的腦膜動脈、板障血管以及小血管及橋，、壓迫作用使出血減少或停止，并未形成或僅僅形成小血腫，但硬腦膜剪開、清除血腫、去除骨瓣造成顱內壓下降，壓力填塞作用減弱，造成原本破損的血管再次出血或挫傷的血管破裂出血形成血腫或原有的小血腫增大，導致遲發性顱內血腫，引起急性腦膨出。③長時間腦疝形成的顱內壓增高，靜脈回流障礙，腦組織呈缺血性改變，腦細胞水腫，壓迫腦干，形成大面積腦梗，進一步加重腦水腫，形成腦膨出，因此，腦疝形成的腦缺血性改變是繼發性損害的重要機制。④低血壓及低氧血癥導致機體糖利用減少，腦細胞內氧自由基脂質過氧化物增加，導致腦組織細胞水腫加重，易于形成腦膨出。

為了有效的減少術中急性腦膨出的發生，我們認為可應采取以下措施:①術前應詳細了解患者傷情、仔細閱片，發現血腫對側有骨折線應警惕，做好雙側開顱的準備。②手術中梯度減壓開顱，標準大骨瓣減壓是防治術中急性腦膨出的有效措施［5］。③術中出現腦膨出者，應考慮遲發性顱內血腫可能，切忌盲目關顱，應行對側探查手術或快速CT復查以明確診斷。④以彌漫性腦腫脹、硬膜下血腫、腦挫裂傷為主要表現的重型顱腦損傷者應積極行雙側開顱減壓術，患者預后良好率可達63.2%［6］。⑤用低溫生理鹽水沖洗暴露的腦膜，使腦溫保持在25～28℃，能防止遲發性腦血腫急性和腦過度灌注發生。⑥盡可能切除顳葉挫傷灶，防止術后腦水腫加重致腦疝再次形成。⑦對疑似腦腫脹腦膨出患者采用異丙酚靜脈麻醉，可降低腦代謝率，減少腦血流量，達到降低顱內壓的作用。總之，通過術前認真的分析病因，術中采取綜合性的處理措施，可有效的降低病死率，利于患者康復。

［1］楊更新，胡凱，楊有仙，等.顱腦損傷術中急性腦膨出13例分析.中國誤診學雜志，2011，11(23):5700-5701.

［2］王忠誠.王忠誠神經外科學.第2版.武漢:湖北科學技術出版社，2006:284.

［3］吳保滸，李光遠.重型顱腦損傷術中急性腦膨出原因的探討及手術策略.蚌埠醫學院學報，2011，36(7):747-749.

［4］湯秉洪，覃宗明.顱腦損傷術中急性腦膨出的原因及治療對策.西部醫學，2011，23(5):943-945.

［5］陳犇，易勇，曽義軍，等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出臨床分析.創傷外科雜志，2010，12(5):449.

［6］趙聿雪，田亞民.重型顱腦損傷術中腦膨出多種處理方法的回顧性分析.中國臨床神經外科雜志，2009，14(6):365-367.