老年急腹癥的臨床診治分析

陳海光

老年急腹癥是指年齡60歲以上患者的急腹癥，隨著國民平均壽命增加，這個年齡段的急腹癥患者逐年增加，目前已經占急腹癥患者總數的1/3［1］。老年急腹癥床表現不典型，起病急、進展快，誤診率高，而且術后并發癥嚴重，具有特殊性，值得臨床醫生重視。回顧性分析2009年7月至2011年6月期間本院65例老年急腹癥患者特點，并與同一時間段的青壯年急腹癥患者對比分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與方法 本組65例，男35例，女30例;年齡61～72歲，平均 66.5歲。病因:急性闌尾炎 23例(35.38%);急性膽囊炎、膽管炎、膽石癥共18例(27.69%);急性腸梗阻12例(18.46%，其中粘連性腸梗阻6例，乙狀結腸扭轉3例，腸腫瘤2例，糞石阻塞1例)，消化道穿孔7例(10.77%)，外傷性肝脾破裂5例(7.69%)。合并內科癥:包括冠心病39人次，慢支及肺心病38人次，高血壓病31人次，糖尿病23人次，腦血管病變后遺癥3人次，腎功能不全2人次，肝硬化2人次。對照組青壯年組50例，男30例，女20例;年齡18～40歲，平均31.7歲。將兩組患者的臨床特點進行對比分析。

1.2 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件統計分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床特點比較分析 老年組和青壯年組相比，老年急腹癥組出現精神意識障礙、電解質混亂、白蛋白降低、休克或休克前期者比例明顯高于青壯年組，差異有統計學意義(P＜0.05)，腹部壓痛、肌緊張或反跳痛比例明顯低于于青壯年組，差異有統計學意義(P＜0.05)，兩組患者在腸鳴音減弱或消失、肛門停止排氣排便、腹腔積液、白細胞≥10×109/L、體溫＞37.3℃者的比例方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

2.2 治療方法及結果 手術治療53例，保守治療12例。其中闌尾切除術14例，闌尾膿腫引流術6例，膽囊切除、膽總管引流11例，腸粘連松解術4例，胃大部切除術3例，胃十二指腸穿孔修補術4例，腸扭轉復位3例，直腸癌根治術2例，肝修補3例，脾切除5例。結果:53例手術治療，手術成功者49例，死亡4例，死亡原因:1例心梗并發心力衰竭，2例多器官功能衰竭，1例肺部感染后轉為膿毒血癥。術后并發癥分別是，水、電解質紊亂8例，肺部感染6例，腹腔感染4例，傷口感染4例，腸瘺1例。

3 討論

3.1 臨床特點 由于老年人神經功能退化，對疼痛反應遲鈍，部分患者由于原發病導致神志改變，病史訴說不清，查體欠配合，故其癥狀常反應不了疾病的嚴重程度，老年人腹肌萎縮，出現腹膜炎可能僅有輕度腹痛，未見得有腹膜刺激征。本組資料發現老年急腹癥表現為精神意識障礙、電解質混亂、白蛋白降低、休克或休克前期者比例明顯高于青壯年組，腹部壓痛、肌緊張或反跳痛比例明顯低于于青壯年組。老年急腹癥者常合并其他系統疾病，急腹癥發生時容易打破原有平衡，使基礎疾病惡化，導致全身性炎性反應綜合征及休克出現，增加了手術及麻醉的風險，加上老年患者免疫力低下容易感染，代償機能差，因此病情進展快，誤診率高，病死率高。

3.2 診斷及治療 接診老年急腹癥患者有持有積極謹慎科學的態度，詳細詢問病史，全面體格檢查，對腹部只有壓痛而無腹膜刺激征患者，腹部平片未見明顯異常結果者，不要輕易排除腹膜炎。迅速完成必要的影像學檢查及實驗室檢查。CT可以短時間內完成大范圍的掃描，而且不受腸管擴張、腹腔積氣等影響，能清晰顯示后腹膜、肝脾等，故是首選的檢查方法［2］。腹部B超可以對實質器官如肝膽、脾、胰、腎以及子宮及其附件有清楚的判斷，但易受到腹腔積氣、腸管擴張等影像，可以作為參考［3］。腹腔穿刺術對急腹癥有非常重要的診斷價值，依據穿刺液的性質可以判斷急腹癥的病因及病理。對于治療我們的經驗是:老年急腹癥患者常合并呼吸系統疾病和心血管系統疾病，正確合理處理圍手術期對提高療效、降低病死率有重要作用［4］，因此外科醫生應該重視加強與內科醫生協作，及時處理內科合并癥。有手術明確指征者，掌握好手術時機，對于生命體征穩定、全身狀況好、水電解質酸堿平衡正常且無嚴重合并疾患者應及早手術，條件不允許則應盡快盡好穩定患者內環境達到手術要求的條件。準確估計病情，做好充分的術前準備，嚴密謹慎的麻醉及術后管理［5］，使老年患者能夠承受手術，則可取得較好的結果。我們的經驗是只要無絕對禁忌證，應該選擇早期積極手術治療，術式要求簡單，以保證生命為第一位，術后積極控制感染，提高免疫力，可以取得較好的預后。

［1］李震，艾建繁，袁勇民.老年人急腹癥445例分析.中國誤診學雜志，2006，6(7):1338-1338.

［2］蔣銳，顧明，何乾文，等.172例急腹癥螺旋CT診斷價值.重慶醫學，2006，11(35):2975-2976.

［3］孔學軍，黃國喜，郭敬民，等.急腹癥的超聲檢查及臨床價值.中華現代影像學雜志，2005，2(9):833-834.

［4］陳志堅.82例老年患者腹部手術圍手術期處理.局解手術學雜志，2009，18(3):167-168.

［5］李世擁.老年急腹癥的特點與治療對策.臨床外科雜志，2005，13(12):747-748.