改良Nuss手術(shù)治療小兒漏斗胸的臨床療效

陳衛(wèi)華 潘澤意 涂振東

漏斗胸指胸骨、肋軟骨及部分肋骨向背側(cè)凹陷畸形形成漏斗狀，是小兒最常見的胸壁畸形，常因胸骨凹陷，導(dǎo)致心肺受壓，肺功能降低，表現(xiàn)為活動(dòng)耐力差，肺活量低，易發(fā)生心悸及呼吸系統(tǒng)感染，宜早期進(jìn)行手術(shù)矯治。我院在2009年7月至2011年11月開展了無(wú)胸腔鏡輔助、鋼板單側(cè)固定的矯形板置入胸骨抬舉術(shù)(即改良的Nuss手術(shù))治療小兒漏斗胸68例，所有病例均取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院進(jìn)行改良Nuss手術(shù)治療小兒漏斗胸68例，男57例，女11例，年齡2～15歲，體重6～35 kg，其中1例為復(fù)發(fā)病例。多數(shù)患兒有不同程度的發(fā)育遲緩或活動(dòng)后有胸悶、氣促、易出汗等表現(xiàn)。60例漏斗胸呈對(duì)稱型，8例非對(duì)稱型。除常規(guī)檢查外，所有患兒術(shù)前均行胸部CT及心臟超聲檢查，以評(píng)價(jià)漏斗胸嚴(yán)重程度及有無(wú)合并心臟畸形。所有患者根據(jù)胸部CT片計(jì)算Haller指數(shù)，本組Haller指數(shù)3.11～14.21，其中輕度14例(Haller指數(shù) ＜3.25)，中度24例(Haller指數(shù)3.25～3.5)，30例重度以上(Haller指數(shù)＞3.5)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉?；純貉雠P，雙臂外展位，暴露前胸。用軟尺在胸廓表面準(zhǔn)確測(cè)量雙側(cè)腋中線之間的長(zhǎng)度，選擇合適尺寸的Nuss鋼板。矯形鋼板兩端根據(jù)胸壁期望抬高的弧形，用折彎器將矯形鋼板折彎成弓狀，弧度與預(yù)設(shè)抬舉高度一致。術(shù)前用記號(hào)筆標(biāo)記胸骨最低點(diǎn)、與其相平的兩側(cè)肋骨最高點(diǎn)(作為矯形鋼板穿入和穿出胸壁處)以及兩側(cè)切口。無(wú)胸腔鏡輔助下，在胸骨凹陷最低點(diǎn)的同一水平處，兩側(cè)胸壁腋前線至腋中線作橫行切口約2～3 cm，手指在肋骨淺面鈍性潛行游離至胸骨旁凹陷開始的部位，在左側(cè)胸壁最凹陷處肋間隙用血管鉗分開肋間肌，再用擴(kuò)展鉗經(jīng)此緊貼胸肋關(guān)節(jié)緩慢向前通過胸骨下陷處，并緊貼胸骨最低點(diǎn)在胸骨后越過縱隔，至對(duì)側(cè)同一肋間隙穿出。把矯形鋼板用雙7號(hào)線連到擴(kuò)展鉗上，將已塑型的矯形鋼板弓背向下從左向右拉出至右側(cè)切口，到位后，翻轉(zhuǎn)矯形鋼板使其弓背向上，使胸骨和前胸壁突起達(dá)到期望抬高的形狀。單側(cè)矯形鋼板套入固定片，將固定片縫在肋骨骨膜上，再把固定片與胸壁及矯形鋼板縫在一起。縫合肌層、皮下組織，不需留胸腔引流管，漏斗胸矯形完畢。術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛、霧化吸痰，并給予抗生素預(yù)防感染。

1.3 療效評(píng)價(jià) 關(guān)于Nuss手術(shù)的療效評(píng)價(jià)，小兒漏斗胸的手術(shù)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):①胸部X線片顯示胸骨改變。②胸廓外觀效果。③患兒和家屬滿意程度。④胸廓飽滿程度、伸展性和彈性。符合4條者為優(yōu)，3條為良，2條為中，0～1條為差。

2 結(jié)果

68例均順利完成手術(shù)。術(shù)中平均出血量少于8 ml，無(wú)一例輸血，無(wú)心包、心臟、肺損傷等術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后無(wú)心包炎、切口感染、肺部感染、金屬過敏等發(fā)生。術(shù)后早期并發(fā)少量氣胸1例，未行胸腔穿刺或胸腔閉式引流，自行吸收良好;6例皮下積氣積液，經(jīng)相應(yīng)處理均痊愈;2例左側(cè)固定片滑脫，經(jīng)重新固定后，不影響手術(shù)效果。術(shù)后住院6～8 d。所有患兒隨訪5～21個(gè)月，胸廓塑形良好，患兒活動(dòng)耐力增加，臨床癥狀均不同程度改善，無(wú)鋼板旋轉(zhuǎn)移位、固定片滑脫等發(fā)生，矯形效果滿意。

3 討論

漏斗胸是小兒最常見的胸壁骨骼畸形，占小兒胸廓骨骼畸形的90%以上?；純嚎沙霈F(xiàn)胸痛、心悸、運(yùn)動(dòng)耐量受限及心電圖等異常，常致心肺功能受損。漏斗胸引起的左心結(jié)構(gòu)及心臟收縮功能受損，隨年齡增加，這種損害越明顯。由于凹陷畸形對(duì)患兒的呼吸循環(huán)生理及精神造成損害，影響正常生長(zhǎng)發(fā)育，應(yīng)進(jìn)行外科手術(shù)糾正。手術(shù)是治療漏斗胸的惟一有效方法。改良Nuss手術(shù)治療具有切口小，損傷小，手術(shù)時(shí)間短，出血少，恢復(fù)快的特點(diǎn)，并且保持了整個(gè)胸部的完整性、伸展性，擴(kuò)張性，柔韌性和彈性，效果好，因而在世界范圍內(nèi)得到推廣。

［1］曾騏，彭蕓，賀延儒，等.Nuss手術(shù)治療小兒漏斗胸60例回顧分析.中華胸心血管外科雜志，2004，20(4):223-225.

［2］胡廷澤，韋?？担瑒⑽挠ⅲ?小兒漏斗胸的外科治療.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，1994，(8):198-200.