微創經皮腎鏡超聲碎石術治療復雜性腎結石的臨床療效觀察

董建設 李志艷

復雜性腎結石臨床上通常是指直徑大于2.5 cm結石、鹿角型結石、多發結石、異位腎結石、馬蹄形腎結石、胱氨酸結石及孤立腎結石等［1］，其治療一直是泌尿外科較棘手的問題之一，傳統開放手術治療創傷重、對腎功能影響大，手術碎石效果也欠佳，而且術后恢復時間較長，而經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrotithotomy，PCNL)具有微創，術后恢復快，損傷小的優點，已成為目前手術治療腎結石的微創且有效的方法。我院自2010年3月至2012年1月采用經皮微創腎鏡碎石術治療復雜性腎結石患者65例，臨床療效顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院收治的雜性腎結石患者56例，其中男性30例，女性26例;年齡25～66歲，平均(42.3±2.1)歲。腎結石類型:部分性鹿角型結石12例，完全性鹿角型結石10例，多發結石21例，馬蹄形結石8例，孤立腎結石5例;腎結石位置:左腎結石25例，右腎結石28例，雙側腎結石3例;腎結石大小:1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm～7cm×6 cm×5 cm。56例腎臟有不同程度的積水，并發高血壓3例。

1.2 手術方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，先取截石位，在手術側逆行插入輸尿管導管，手術時采用俯臥位，將腎區腰部下抬高。采用B超定位，根據結石位置行腎穿刺造瘺術，制作經皮腎通道。穿刺點選擇區域為患側第11肋間或12肋下與腋后線至肩胛線間的區域。將腎穿刺針由腎后外側經過腎實質穿刺入集合系統，取出針芯后有尿液流表示穿刺成功。穿刺成功后，在安全導絲的引導下，用筋膜擴張器擴張以建立工作通道，并依次擴張通道至Fr16，再用軟鞘下輸尿管鏡檢查以確定是否為目標腎盞，繼而再擴張通道至Fr26。成功建立通道后，將腎鏡置入，尋找結石。運用第3代超聲聯合氣壓彈道碎石系統進行結石，并同時利用碎石機的強大的吸附功能將結石吸出，注意清除各腎盞及腎盂的殘余碎石。術后1周左右拔除常規留置Fr14腎造瘺管，拔除前復查泌尿系平片，了解是否有結石殘留或輸尿管梗阻。

2 結果

65例復雜性腎結石患者中一期碎石手術成功61例，清石率為70.21%，其余4例因結石不在治療通道中，殘留小結石，術后3個月行二期體外震波碎石術治療均能排出，清石率為83.18%。一期碎石手術時間20～40 min，平均(30.1±1.3)min，術后留置管留置時間為12～52 d，平均(33.2±2.5)d。術后出現血尿13例，1～3 d后消失，1例患者發生傷口感染，處理后癥狀消失，無高熱、膿尿等嚴重并發癥。

3 討論

復雜性腎結石的治療一直是泌尿外科的棘手問題，隨著腔內鏡技術的不斷發展和臨床醫師手術技能的提高，復雜性腎結石治療目前正朝著微創傷、低損傷和快恢復的方向發展。超聲聯合氣壓彈道碎石系統同時具有氣壓彈道碎石和高效能超聲碎石的優點，能顯著提高對不同硬度的復雜性結石的碎石效果［2］，同時還能明顯縮短手術時間，提高手術的清石率，因而在臨床上已獲得較為普遍的應用。

經皮微創腎鏡碎石術治療復雜性腎結石提高碎石率的關鍵的是準確定位穿刺點，從而在最大程度上處理結石，提高碎石率。本組所有患者均建立了標準通道，穿刺點選擇區域為患側第11肋間或12肋下與腋后線至肩胛線間的區域，成功率較高，證明本研究穿刺點選擇準確，標準通道建立得當。這與黃后寶等［3］的研究結果一致，他們通過比較腎結石患者行微通道經皮腎鏡碎石術(mPCNL)與標準通道經皮腎鏡碎石術(PCNL)的安全性及有效性，得出以下結論mPCNL組與PCNL組治療腎結石在術后出血率上的差異無統計學意義，即兩種通道建立方法安全性相當，但PCNL組Ⅰ期清石率明顯高于mPCNL組，此研究結果同時提示，建立合適的經皮腎鏡碎石通道有助于提高碎石率。

經皮腎鏡碎石術在穿刺時應充分考慮腎盞的大小及與相鄰腎盞的角度，在置入腎鏡時調整到最佳角度，以提高碎石率，減少術中和術后出血。經皮腎鏡碎石術雖然具有微創、低損傷及術后恢復快等優點，但也存在術后出血、高熱、感染等并發癥，因此在提高碎石率的同時，還應注意防止術后并發癥的發生，其中術后出血的防治是關鍵，對于有尿路感染的患者應及時給予抗生素治療控制感染，預防術后高熱［4］。

［1］余兆雄，廖澤明，王超，等.微創和標準通道經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的療效比較.臨床泌尿外科雜志，2010，15(11):812.

［2］Erdenetsesteg G，Manohar T，Singh H，et al.Endourelogic management of pediatric urolithiasis:proposed clinical guidelines.JEndourol，2006，20:737.

［2］黃后寶，蔡張愉，姜書傳.微通道經皮腎鏡碎石術與標準通道經皮腎鏡碎石術治療腎結石的比較.安徽醫學，2012，33(1):3.

［4］Lojanapiwo B.Previous open nephrolithotomy:does it affect percutaneous nephrolithotomy techniques and outcome.J Endourel，2006，20:17.