病毒性肝炎的中醫(yī)思維理念與思考

張兆航

病毒性肝炎按病原學(xué)目前至少可分為甲、乙、丙、丁、戊肝5型，臨床上最常見的為乙型病毒性肝炎［1］。全球60億人口中，約1/2人口生活在HBV高流行區(qū)［2］，約20億人證明有HBV感染，3～4億人為 HBV慢性感染［3］，其中25% ～40%最終將死于肝硬化和肝癌。世界衛(wèi)生組織報告［4］，全球前10位疾病死因中乙肝占第7位，每年因乙肝死亡約75萬例。根據(jù)我國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒資料，2002年我國發(fā)病前10位的傳染病中，病毒性肝炎發(fā)病占首位［5］。

1 中醫(yī)對病毒性肝炎(乙型)病因病機(jī)的認(rèn)識

雖然病毒性肝炎發(fā)生與發(fā)展的病機(jī)較為復(fù)雜，并且隨著遺傳、體質(zhì)、生活、飲食、情緒、心理的不同而臨床表現(xiàn)多樣，但作為一個獨(dú)立的疾病有其獨(dú)特的規(guī)律與特征。因此，應(yīng)從中醫(yī)學(xué)角度，依照中醫(yī)學(xué)藏象學(xué)說與整體觀念理論去認(rèn)識、解釋病毒性肝炎病變的規(guī)律與全過程，有的放矢地去辨證施治，發(fā)揮中醫(yī)藥療效優(yōu)勢，繼承、充實(shí)和發(fā)展中醫(yī)學(xué)理論，以適應(yīng)現(xiàn)代治療疾病的需要［6］。

1.1 乙型病毒性肝炎的病因 按照中醫(yī)學(xué)的“三因致病”理論，乙型病毒性肝病病因既不屬于外感六淫，亦不符合內(nèi)傷七情。乙肝具有傳染性，但無明顯流行性，發(fā)病既不同于溫?zé)岵〉男l(wèi)氣營血的傳變，亦不同于濕溫病的上、中、下三焦的傳變。但乙肝的發(fā)病確實(shí)有由氣及血、由陽及陰、由中焦到下焦，甚至耗血、動血的演變過程。因此，可以說是屬于廣義的“溫病”范疇。其病因符合吳又可《瘟疫論》中“雜氣”致病的范疇，指出“雜氣為病最多”，而六氣致病有限，專究六氣不論雜氣，則不能全概括外感熱病的致病原因。對雜氣致病的特點(diǎn)指出“蓋當(dāng)其時，適有某氣專人某臟腑經(jīng)絡(luò)，專發(fā)為某病，故眾人之病相同，非關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)或?yàn)橹C也。不可以年歲四時為拘，蓋非五運(yùn)六氣所能定者，是知?dú)庵翢o時也”，同時指出“疫氣者亦雜氣中之一，但有甚于他氣，故為病頗重，因名為癘氣”。

1.2 乙型肝炎的疾病演變規(guī)律 我們認(rèn)為病毒性肝炎是“雜氣”致病的一種，而“雜氣”致病是物質(zhì)性的。就病毒性肝炎，特別是乙型肝炎的疾病演變規(guī)律與臨床特點(diǎn)而言，其“雜氣”的性質(zhì)屬于濕毒，病位在肝脾，其總體病機(jī)為:素體脾虛、“雜氣”入侵、濕毒為患、肝脾同病。且濕毒之邪久踞體內(nèi)不去，病變由脾失運(yùn)化、肝失疏泄發(fā)展為脾虛濕盛、肝熱血瘀，最終轉(zhuǎn)為濕毒熾盛、擾營入血。病久則脈絡(luò)瘀阻、瘀血內(nèi)生，以致氣血、痰、濕互結(jié)于脅下。或影響水液代謝形成臌脹;或因氣血無源生化、肝血不足、精血不化，以致肝腎陰虛或脾陽不足、腎陽衰微，以致脾腎陽虛。由此可見，整個病變的發(fā)展由氣及血、由陽人陰、由中焦到下焦，同時“濕毒”之邪貫穿于疾病的始終［7］。

1.3 重視發(fā)病個體的體質(zhì)因素 每一個個體的先天稟賦及臟腑強(qiáng)弱各異，加之后天生存環(huán)境(包括生活、學(xué)習(xí)、工作)、個人奸惡、性情剛?cè)岬炔顒e，造成了個體的體質(zhì)差異，決定了病變個體的特異性。由此而表現(xiàn)出病邪入侵從陽、從陰而化的不同，邪氣進(jìn)退的不一，臟腑受損程度的各異。

2 慢性肝病的治療

2.1 注重辨證分析的原則 中醫(yī)學(xué)的理論核心［8］是辨證論治。對各類慢性肝病要四診合參、綜合分析，依據(jù)中醫(yī)理論進(jìn)行歸納判斷，明確證型。發(fā)揮中醫(yī)藥治療肝病的優(yōu)勢要從疾病的整體規(guī)律、個體特異以及臨床癥狀、體征、舌脈來認(rèn)真歸納，辨證分析，抓住病變的實(shí)質(zhì)，以指導(dǎo)用藥。

2.2 遵循慢性肝病的病機(jī)特點(diǎn)用藥 因?yàn)楦闻K是一個代謝與免疫器官，任何肝病的發(fā)生都存在著肝組織和肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的改變，代謝與免疫功能的紊亂。目前，抗病毒、調(diào)節(jié)免疫及改善肝功能等藥物的作用機(jī)理大都是相對單一的，要達(dá)到抗病毒、調(diào)節(jié)代謝、調(diào)節(jié)免疫的目的，需要藥物的多靶點(diǎn)、多方位干預(yù)。這些問題的存在，是運(yùn)用中醫(yī)理論的整體觀念，進(jìn)行辨證施治的優(yōu)勢所在。這就要求我們運(yùn)用中醫(yī)藥治療時，禁用一些助濕生熱、傷陰伐正、斂邪的藥味，要順應(yīng)病機(jī)辨證用藥，以對病變機(jī)體進(jìn)行整體調(diào)治［9］。

2.3 順應(yīng)肝脾生理特性用藥 肝喜疏暢條達(dá)惡郁滯、體陰用陽，脾喜燥惡濕。形成慢性肝病的病邪主要為痰熱濕濁瘀毒，因此，選方用藥必須避免應(yīng)用助邪的藥物，用藥要盡量輕柔，要疏而不燥、化而不熱、養(yǎng)而不斂。應(yīng)清肝疏肝(青皮、郁金)、柔肝疏肝(當(dāng)歸、墨旱蓮)、清肝解毒化濕(茵陳、敗醬草、板藍(lán)根)、健脾運(yùn)濕滲濕(茯苓、蒼術(shù))、涼血活血(牡丹皮、赤芍)、養(yǎng)血活血(丹參、當(dāng)歸)、軟堅(jiān)散結(jié)(浙貝母、夏枯草、蛤蚧粉)。

2.4確立慢性肝病的治療是一個系統(tǒng)工程的理念 就每一個病變個體而言，盡管它們處于不同的疾病階段，但都遵循整體性疾病變化規(guī)律。因此對其用藥要注意疾病的整體性規(guī)律。暫時的降酶、病毒指標(biāo)的改善、降脂不能代表臨床療效與預(yù)后。針對疾病的個體的處方、用藥要立足于整個疾病的系統(tǒng)工程調(diào)治，做到逐個環(huán)節(jié)真正意義上的改善。

2.5 及時把握病理機(jī)轉(zhuǎn) 治療中要隨時掌握患者的癥狀、體征、舌脈、實(shí)驗(yàn)室資料，洞察病變轉(zhuǎn)化的跡象，及時調(diào)整治療方案。學(xué)會掌握控制疾病發(fā)展的主動權(quán)，進(jìn)行前瞻性與阻斷性用藥。

2.6 正確把握用藥的扶正與祛邪的辨證統(tǒng)一 慢性肝病的基本病理過程是正虛邪實(shí)，正虛存在于每一個患病個體，又有陰、陽、氣、血虧虛的不同。同時慢性肝病不是虛癆病，邪氣實(shí)貫穿于病變的始終。因此，對每一疾病的個體處方用藥要扶正與祛邪并舉、標(biāo)本同治，孰輕孰重，要辨證分析。

2.7 樹立辨證用藥及中藥復(fù)方減毒增效的信念 由于現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)對中醫(yī)藥研究的滲透，依照現(xiàn)代科學(xué)手段對中藥進(jìn)行測定與分析，取得了大量的研究成果，包括中藥的藥理作用、具有肝臟毒性的藥物等，推動了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。但有相當(dāng)大的信息資料干擾了我們辨證用藥的原則。筆者認(rèn)為除對肝臟有強(qiáng)毒性的藥物外應(yīng)該樹立辨證用藥的理念。另外大量的科學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，中藥復(fù)方相互配伍具有減毒增效的作用。因此，我們可以根據(jù)病情選用適宜的中藥復(fù)方。

3 制約現(xiàn)代肝病中醫(yī)藥研究發(fā)展的問題與思考

3.1 目前制約中醫(yī)藥療效的關(guān)鍵問題 ①中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床的思想淡化，導(dǎo)致藥物研究與臨床脫節(jié)，忽視辨證施治的用藥原則而重藥輕醫(yī)。②缺乏運(yùn)用中醫(yī)理論對疾病的整體規(guī)律的深刻認(rèn)識，忽視疾病發(fā)展的階段性規(guī)律與整體性規(guī)律以及其辯證統(tǒng)一的關(guān)系，臨床上注重階段療效而忽視了整體療效，不能從循證醫(yī)學(xué)的角度去思考控病復(fù)健、提高患者的生存質(zhì)量問題。③臨床用藥不規(guī)范甚至混亂，導(dǎo)致用藥后病毒產(chǎn)生變異，降酶藥物停藥后反跳等整體治療不樂觀，甚至加重病情的現(xiàn)狀。

3.2 需思考的問題 ①最關(guān)鍵的、決定中醫(yī)藥事業(yè)生死存亡的是能否做到:樹立中醫(yī)藥繼承與發(fā)展的科學(xué)觀，堅(jiān)定中醫(yī)藥理論科學(xué)性與先進(jìn)性的信念，對疾病的解釋決不盲目的、片面的、機(jī)械的去追隨與迎合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論。②今后研究工作的重點(diǎn)思路:a.當(dāng)務(wù)之急應(yīng)對在辨證施治原則指導(dǎo)下的、臨床療效顯著的方藥，從循證醫(yī)學(xué)的角度、運(yùn)用規(guī)范的方法，進(jìn)行科學(xué)的系統(tǒng)的臨床療效評價。盡快遏止目前慢性肝病治療的混亂局面。b.采用現(xiàn)代科學(xué)的技術(shù)與方法對臨床療效顯著系統(tǒng)療效評價確認(rèn)、符合循證醫(yī)學(xué)理論的中藥復(fù)方的多靶點(diǎn)、多方位的調(diào)節(jié)機(jī)制，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)研究理論與成果進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性基礎(chǔ)研究，使中醫(yī)藥理論的科學(xué)性以及臨床療效得到世人的公認(rèn)，以有利于中醫(yī)藥真正走向世界。

［1］中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會.病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(試行).中醫(yī)雜志，2010，33(5):39-40.

［2］慢性乙型肝炎中醫(yī)辨證分型與生化免疫指標(biāo)關(guān)系的探討.中醫(yī)雜志，2009，30(2):30-32.

［3］徐克成，危北海，姚希賢，等.慢性乙型肝炎當(dāng)代中西醫(yī)結(jié)合治療.世界華人消化雜志，2009，27(11).

［4］盛國光.慢性乙型肝炎中醫(yī)病因病機(jī)的探討.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2011，37(2):126-127.

［5］王威，劉勇.中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎概述與展望.遼寧中醫(yī)雜志，2008，25(10):494-495.

［6］羅日永，何鉅楠.健脾補(bǔ)腎法治療乙肝e-抗原陽性95例臨床觀察.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，13(3):21-22.

［7］羅日永.學(xué)術(shù)年會資料選編廣州中醫(yī)學(xué)院編，1989-1990:77-81.

［8］李富生，等.常見病中醫(yī)臨床治療進(jìn)展.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009:19-29.

［9］周世文，等.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，32(2):88.