腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石術42例

劉健康

腹腔鏡膽囊切除術已成為常規手術，隨著腹腔鏡技術的提高，越來越多的腹部手術被腹腔鏡攻克，腹腔鏡膽總管探查術(Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)是膽道微創外科的又一次飛躍。我院自2008年1月開展此手術，至2010年9月共進行48例，42例在腹腔鏡下成功完成，6例中轉開腹，本文將42例全腹腔鏡下膽總管探查術與近期42例開腹膽總管探查術進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 施行腹腔鏡膽總管探查取石術的患者42例(Ⅰ組)，男24例，女18例，年齡29歲～77歲，中位年齡51歲。均因不同程度的上腹部疼痛就診，均伴有膽囊結石，2例曾行腹腔鏡膽囊切除術，4例曾發作膽源性胰腺炎。5例為急診手術，2例因化膿性膽管炎，3例因梗阻性黃疸，其余37例均為擇期手術。

施行開腹膽總管探查取石術的患者42例(Ⅱ組)，男27例，女15例;年齡37歲～72歲，中位年齡53歲，34例在2008年1月前因我院尚未開展此類手術而選擇開腹，6例為腹腔鏡手術中轉開腹。均因不同程度的上腹部疼痛就診，39伴有膽囊結石，3例伴有肝內膽管結石。6例曾行腹腔鏡膽囊切除術，6例曾發作膽源性胰腺炎。8例為急診手術，5例因化膿性膽管炎，3例因梗阻性黃疸，其余34例均為擇期手術。

兩組患者術前經B超、CT、MRI、心肺功能等檢查，均為術前確診膽總管結石，均無嚴重的心肺疾病。在年齡、性別、疾病分布等方面具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 腔鏡膽總管探查取石手術 ①平臥位、頭高腳低，建立人工氣腹，臍下穿刺鏡頭Trocar，在劍突下及右上腹分別穿刺12 mm及5 mm Trocar，切除膽囊，根據膽總管位置及走形決定第4 Trocar位置。②穿刺確認膽總管后于膽囊管與膽總管匯合處稍下方縱行切開約1 cm，切開前以4-0可吸收膽道縫合線于兩邊各縫合一針牽引。吸盡膽汁，如結石較多可以分離鉗嘗試取石，以便留出膽道鏡操作空間。自劍突下12 mm Trocar導入膽道鏡，經膽道鏡以取石網取石，期間可間斷用10F或8F硅膠尿管插入膽總管內以生理鹽水沖洗，部分結石亦可通過此法沖至膽總管開口處，以腹腔鏡操作鉗取出，如結石較大、崁頓則需使用碎石儀碎石。③取凈結石后以膽道鏡全面探查肝內外膽管，避免術后結石殘留，并重點探查膽總管下端通暢情況，明確下端無狹窄或癌變后方可結束探查。確定膽道下端通暢且管壁炎癥輕者可考慮一期縫合，否則需留置T管，T管盡量選擇16F以上，便于術后膽道鏡檢查或取石，但也不宜過粗，否則可能導致膽總管張力過大、管壁缺血。T管自劍突下Trocar引出體外，常規注水檢查縫合處有無滲漏。④取物袋取出膽囊及結石，肝下至腹腔引流管1根。留置T管者術后2周開始間斷夾閉T管，6周后經T管膽道造影了解有無殘留結石及膽道梗阻，如有結石殘留，則經T管竇道膽道鏡取石，如有梗阻則進行進一步檢查。

1.2.2 開腹膽總管探查取石手術 取右上腹經腹直肌或右肋緣下切口，切除膽囊、切開膽總管等操作均與腹腔鏡手術相同，術中均同時行膽道鏡檢查。

1.3 術后管理 兩組患者術后均給予抗感染、補液、補充白蛋白等支持治療，一周內所用藥物及劑量無差別。兩組患者均鼓勵盡早活動、盡早下床;在胃腸功能恢復后拔除胃管并逐步開始進水、進食，Ⅰ期縫合患者停胃腸減壓及進食時間酌情退后24 h左右。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件進行分析，手術時間、術中出血量、術后下床時間、術后住院時間采用t檢驗分析數據，術后并發癥比較采用χ2檢驗。P＜0.05差異為有統計學意義。

2 結果

2.1 Ⅰ組Ⅰ期縫合8例，留置T管34例;Ⅱ組I縫合6例，留置T管36例。Ⅰ組平均手術時間(220±58)min，明顯長于Ⅱ組(130±45)min(P＜0.05)。Ⅰ組術中出血量為(30±10)ml，Ⅱ組術中出血量為(75±21)ml，差異有統計學意義(P＜0.05)，兩組術中均無輸血病例。Ⅰ組術后下床時間及出院時間分別為(21.5±7.5)h和(7.5±2.5)d，明顯短于Ⅱ組(49.7±14.3)h(P＜0.05)和(13.3±5.3)d(P＜0.05)。

2.2 Ⅰ組4例術后出現膽汁滲漏，發生率為9.5%，3例每日引流量不足100 ml，經單純引流2周后自行愈合，1例因T管脫出再次手術;Ⅱ組2例術后出現膽汁滲漏，發生率為4.8%，均經單純引流后自行愈合。兩組膽漏發生率無差異(P＞0.05)。Ⅱ組術后切口裂開3例，1例后期形成切口疝。

2.3 Ⅰ組術后結石殘留率為19%(8/42)，Ⅱ組術后并發癥發生率為 14.3%(6/42)，兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。所有殘石患者均經T管竇道取石治愈。兩組圍術期均無死亡病例。

3 討論

膽道結石在我國發病率比較高，隨著生活水平的提高和醫療條件的改善，膽囊結石的發病率和檢出率仍處于較高水平［1］，而隨著年齡的增長，膽囊結石合并膽總管結石的比率逐漸增高［2］。隨著膽道微創技術的發展，開腹膽總管探查取石術逐漸為微創手術取代，僅在條件相對較差單位或復雜、棘手病例中展開，目前臨床上常用的治療膽囊結石及膽總管結石術式主要有:腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)聯合經內鏡Oddi括約肌切開取石術(Endoscopic Sphincterotomy，EST)或腹腔鏡膽總管探查術(Laparoscopic common Bile Duct Exploration，LCBDE)。LC+EST一度成為膽總管結石的首選治療方案，但近年LC+LCBDE術式有增加趨勢，主要原因有:①由于EST的并發癥較多［3］，比如急性胰腺炎、出血、腸穿孔等，嚴重者甚至危及生命。②而Oddi括約肌完整性的破壞，則會出現腸內容物的膽道反流，引起膽汁形狀改變，增加逆行感染及結石復發的機會。③膽總管結石多并有膽囊結石，兩個問題可一次解決。④術中結合膽道鏡，可全面探查肝內外膽管，減少遺漏病變及殘石幾率。⑤腹腔鏡技術整體水平的提高，使得一些復雜手術能夠在腹腔鏡完成。

我院較早即開展腹腔鏡及膽道鏡手術，在大量腹腔鏡膽囊切除及膽道鏡探查經驗基礎上，于2008年1月開始進行LCBDE，共進行48例，其中中轉開腹6例，全腹腔鏡下完成42例。此42例LCBDE患者取得了良好的效果，雖然手術時間明顯高于開腹手術，但術中出血量、術后下床時間及術后住院時間均明顯少于開腹手術，最大限度減少了患者的痛苦。術后膽汁滲漏發生率為9.5%，與開腹手術相比無差異，與國內其他單位相近［4］。1例患者術后發生T管脫落，并二次手術，我們體會，主要原因是開展早期，為減少縫合工作，膽總管切開過小，T管短臂過短所致，此后調整策略，以放置長短、粗細適當T管為主，此類情況未再出現。

除非膽囊管極寬，一般首選膽總管切開，如結石較多，則先嘗試以腹腔鏡器械取石，間斷以及洗導尿管高壓沖洗，盡量取石。從劍突下Trocar孔置入5 mm膽道鏡，探查肝外內膽管各分支，以了解有無殘留結石，狹窄及炎癥程度，發現結石用取石網取出。如結石較大或崁頓于膽道下端，則可使用超聲或電極碎石機擊碎結石，如遇病情重、年紀大等情況，手術時間不宜過長，則可暫時放置16 F以上T管引流，待身體條件好轉、竇道形成后再考慮膽道鏡取石，本文兩組共14例術后結石殘留，術后均經膽道鏡取石治愈，我們體會，術后經膽道鏡取石操作方便、不需麻醉，可反復多次取石。

關于Ⅰ期縫合及留置T管的選擇問題，目前尚無確切定論，本文腹腔鏡手術組共8例患者采用Ⅰ期縫合，術后均順利恢復，34例留置T管患者，術后4例發生膽汁外漏，因Ⅰ期縫合均為條件較好病例，兩者尚無可比性，我們感覺在不留置T管情況下縫合更容易。由于膽汁外漏可能引起較嚴重并發癥，在開展早期應盡量留置T管。腹腔引流應留置。因T管拔除后有一定的膽漏發生率，而腹腔鏡手術創傷小，T管周圍竇道形成慢［5］，所以T管留置時間應較開腹手術長，我們一般術后2周開始間斷夾閉T管，6周以后行T管造影，了解膽道通暢情況及是否有結石殘留，決定能否拔除T管。

并發癥主要是膽汁外漏和結石殘留，在留置T管條件下，此兩項并發癥處理起來均較容易，所以Ⅰ期縫合一定慎重，在膽道鏡檢查無結石殘留，觀察出口通暢，可見乳頭有舒縮，膽道鏡或取石籃可以通過，方可考慮行膽總管Ⅰ期縫合。T管脫出則需二次手術，留置T管一定粗細、長短適合，縫合牢靠。

總之，腹腔鏡聯合膽道鏡下膽總管探查取石術安全、可行，取石效果與開腹手術相當，創傷小、術后恢復快。擴大了腹腔鏡手術在膽道外科的應用范圍，同時減輕了患者的手術痛苦，有取代開腹手術的趨勢。

［1］黃志強.中國膽道外科的發展.醫學通訊研究，2004，33(4):5-7.

［2］Paul A，Millat B，Holthausen U，et al.Diagnosis and treatment of common bile duct stones(CBDS):Results of a consensus development conference.Surg Endosc，1998，12(6):856-864.

［3］秦明放，魯煥章.內鏡和腹腔鏡聯合治療復雜性膽石癥患者.中華消化內鏡雜志，1999，16(5):290-321.

［4］吳君輝，陳道謹，黃飛舟.肝膽管結石腹腔鏡膽總管切開術的評價.中國內鏡雜志，2002，8(10):73-74.

［5］李可為，施維錦.拔T管致膽漏腹膜炎發生的原因及防治.肝膽胰外科雜志，2002，14(3):182-183.