ICU機(jī)械通氣患者異丙酚鎮(zhèn)靜下行腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測及護(hù)理

黃淑萍 羅玉環(huán) 黃定瑞

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中的患者，大多需呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣，多數(shù)不能耐受氣管插管或某些特殊的通氣模式，常產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗，常需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松藥。適度鎮(zhèn)靜能有效減輕患者不適及焦慮，減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，增加患者對(duì)氣管內(nèi)插管、氣管內(nèi)吸痰等操作的耐受性，還可縮短患者機(jī)械通氣的時(shí)間[1]。目前評(píng)估鎮(zhèn)靜深度最常用的是Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)評(píng)分，理想的鎮(zhèn)靜深度為 Ramsay評(píng)分3～4分[2]，但 Ramsay評(píng)分判斷要呼喚患者，對(duì)氣管插管不能耐受者是一個(gè)不良刺激，亦不適用于應(yīng)用肌松劑的患者。腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測可避免反復(fù)刺激患者，并能對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行量化，被認(rèn)為是評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)的敏感、準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)，臨床多用于麻醉深度的監(jiān)測、鎮(zhèn)靜程度的評(píng)估和意識(shí)恢復(fù)的判斷[3]。2010年1月至2012年2月，我院ICU對(duì)需要行機(jī)械通氣的86例患者使用異丙酚鎮(zhèn)靜治療，并應(yīng)用BIS行鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測來調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的劑量，現(xiàn)將應(yīng)用及護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 86例入住ICU的患者中，男39例，女47例，年齡24～89歲，平均56.4歲。其中胸腹部手術(shù)后36例，口鼻咽部術(shù)后24例，骨科手術(shù)后15例，頸部手術(shù)后11例，所以患者均采用經(jīng)口氣管插管下使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣，通氣時(shí)間4～48 h。無長期服用抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜藥史，術(shù)前無明顯精神障礙。

1.2 方法 86例患者進(jìn)入ICU后，根據(jù)病情設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，常規(guī)進(jìn)行心率、心律、有創(chuàng)或無創(chuàng)血壓、血氧飽和度、呼吸末二氧化碳濃度監(jiān)測。鎮(zhèn)靜方法:遵醫(yī)囑先給予患者異丙酚1～2 mg/kg靜脈注射，再用微量注射泵持續(xù)泵入異丙酚1～4 mg/(kg·h)，根據(jù)患者鎮(zhèn)靜深度和血流動(dòng)力學(xué)改變調(diào)整給藥速度，鎮(zhèn)靜維持時(shí)間根據(jù)病情的需要而定。鎮(zhèn)靜監(jiān)測:①BIS持續(xù)監(jiān)測:采用PhilipsMP70多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測BIS。4個(gè)電極分別放置于前額中心、鼻上5 cm(兩內(nèi)眥連線)、太陽穴區(qū)(眼角和發(fā)線之間)、一側(cè)眉弓平行上部，電極放置好后緊壓5 s，確保電極與皮膚緊密接觸。BIS監(jiān)測設(shè)置為間隔15 s自動(dòng)記錄1次，鎮(zhèn)靜深度保持BIS值在70～80分之間。②Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分:鎮(zhèn)靜開始后每隔2 h評(píng)估一次鎮(zhèn)靜深度，維持Ramsay評(píng)分3～4分。若發(fā)現(xiàn)BIS＜60分或＞80分應(yīng)同時(shí)進(jìn)行Ramsay評(píng)分，根據(jù)二者結(jié)果調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的速度，鎮(zhèn)靜期間應(yīng)注意觀察和處理患者手術(shù)后的疼痛。

2 護(hù)理措施

2.1 監(jiān)測電極放置及BIS觀察電極放置前，應(yīng)先用酒精或清水清潔皮膚，干躁后按順序放置好電極，電極放置好后應(yīng)緊壓5 s特別是電極邊緣以確保連接良好。BIS的干擾因素主要有:肌肉收縮時(shí)產(chǎn)生高頻率的電信號(hào)干擾使BIS出現(xiàn)異常值、ICU內(nèi)電子設(shè)備引起的電信號(hào)干擾(如呼吸機(jī)、超聲霧化器、取暖器、神經(jīng)刺激器、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器等)[1]。護(hù)士對(duì)突然出現(xiàn)的異常BIS值應(yīng)分析BIS值的準(zhǔn)確性，及時(shí)排除干擾因素。本組2例患者出現(xiàn)寒顫時(shí)BIS值明顯升高，遵醫(yī)囑曲馬多100 mg肌內(nèi)注射寒顫緩解后出現(xiàn)正常。

2.2 鎮(zhèn)靜深度觀察由于BIS監(jiān)測具有連續(xù)性和直觀性，較其他鎮(zhèn)靜評(píng)估方法能更可靠和容易識(shí)別鎮(zhèn)靜過深，不需要醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行頻繁的評(píng)估，可明顯減輕醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)。護(hù)士根據(jù)BIS值能及時(shí)、主動(dòng)對(duì)藥物作出調(diào)整，減少鎮(zhèn)靜劑的盲目使用。ICU鎮(zhèn)靜治療過程中鎮(zhèn)靜過淺和過深都應(yīng)該盡量避免，鎮(zhèn)靜過淺達(dá)不到鎮(zhèn)靜效果，患者容易出現(xiàn)焦慮、煩躁，甚至自我拔管等不良情況;鎮(zhèn)靜過深則易出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、延長患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。通過BIS監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，將BIS控制在70～80分之間，每隔4 h行Ramsay評(píng)分，保持Ramsay評(píng)分3～4分[2]。由于BIS值在鎮(zhèn)靜較深時(shí)波動(dòng)較大，因此在觀察BIS時(shí)要根據(jù)患者的實(shí)際意識(shí)情況和BIS監(jiān)測情況指導(dǎo)鎮(zhèn)靜。若發(fā)現(xiàn)BIS＜60分或＞80分應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行Ramsay評(píng)分，評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜深度是否合適。每天早晨暫停注射1～2 h，觀察患者神志及反應(yīng)情況，病情穩(wěn)定或準(zhǔn)備脫機(jī)時(shí)逐步減量至停用，可縮短ICU留治時(shí)間，減少鎮(zhèn)靜藥物的用量和住院總費(fèi)用。

2.3 生命體征觀察及用藥觀察麻醉性鎮(zhèn)靜藥對(duì)心血管及呼吸均有抑制作用，用藥期間應(yīng)注意呼吸、血壓、心率、意識(shí)等變化。異丙酚是一種新型靜脈鎮(zhèn)靜藥物，特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，能迅速達(dá)到需要的易于調(diào)節(jié)的鎮(zhèn)靜深度，停藥后迅速清醒，即使長時(shí)間應(yīng)用亦無明顯蓄積作用[4]。Weinbroum等認(rèn)為用異丙酚長期鎮(zhèn)靜的最大顧慮是對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制作用。我們認(rèn)為在使用此藥首量后10 min內(nèi)應(yīng)密切觀察血壓變化;鎮(zhèn)靜期間依據(jù)血壓變化、BIS值、Ramsay評(píng)分值調(diào)節(jié)異丙酚用量，若有需要可輸注羥乙基淀粉擴(kuò)容和/或微量注射泵泵注多巴胺，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。異丙酚是一種水溶性乳劑，內(nèi)含脂質(zhì)，連續(xù)輸注時(shí)對(duì)脂質(zhì)代謝會(huì)有一定影響，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測血液中脂質(zhì)變化，當(dāng)游離脂肪酸和三酰甘油升高時(shí)宜停藥[4]。

2.4 加強(qiáng)呼吸道管理患者使用鎮(zhèn)靜治療后呼吸道運(yùn)動(dòng)減弱，肺的分泌物不能排出，增加了呼吸道阻塞和肺部感染的機(jī)會(huì)，因此加強(qiáng)呼吸道管理至關(guān)重要。護(hù)士應(yīng)及時(shí)吸痰，所有吸痰器械均需滅菌，吸痰管每次更換，注意口腔衛(wèi)生，放氣囊前應(yīng)吸盡口腔分泌物，以免誤吸。保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜;定時(shí)翻身拍背，做好肺部物理療法。注意觀察用藥后呼吸動(dòng)力學(xué)的變化，如氣道峰壓、平均氣道壓及吸氣、呼氣阻力是否改善，及時(shí)調(diào)整各種呼吸參數(shù)。

3 結(jié)論

ICU患者適度鎮(zhèn)靜能有效減輕患者不適及焦慮，在適當(dāng)劑量下能保持患者的自主呼吸，提高了患者對(duì)氣管導(dǎo)管及呼吸機(jī)的耐受性，減少患者對(duì)呼吸機(jī)的對(duì)抗，增加患者舒適感，減少躁動(dòng)，加強(qiáng)了通氣效果，利于ICU監(jiān)測、治療和護(hù)理的順利進(jìn)行;BIS能客觀、準(zhǔn)確、無創(chuàng)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)的變化，從而減少護(hù)士工作量，降低醫(yī)護(hù)人員因主觀評(píng)估而導(dǎo)致的判斷誤差和影響患者體息。鎮(zhèn)靜和BIS監(jiān)測時(shí)應(yīng)做好一般護(hù)理，密切觀察鎮(zhèn)靜深度，避免監(jiān)測時(shí)的干擾因素，加強(qiáng)呼吸道管理和鎮(zhèn)靜藥物的管理。

[1]林美愛，潘平芬，應(yīng)紅峰，等.重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜患者行腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測的護(hù)理.護(hù)理與康復(fù)，2010，9(3):235-236.

[2]張春海.腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測在ICU鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用.云南醫(yī)藥，2009，30(2):253-256.

[3]王華芬，蘭美娟，景繼勇.對(duì)ICU鎮(zhèn)靜患者行腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測及護(hù)理.中國急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15(3):270-272.

[4]陳茂君，劉容，王春芝.異丙酚用于顱腦損傷機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜的護(hù)理26例.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(7):21-22.