ICU機械通氣患者異丙酚鎮靜下行腦電雙頻指數監測及護理

黃淑萍 羅玉環 黃定瑞

重癥監護病房(ICU)中的患者，大多需呼吸機輔助機械通氣，多數不能耐受氣管插管或某些特殊的通氣模式，常產生人機對抗，常需應用鎮靜劑甚至肌松藥。適度鎮靜能有效減輕患者不適及焦慮，減少機體的應激反應，增加患者對氣管內插管、氣管內吸痰等操作的耐受性，還可縮短患者機械通氣的時間[1]。目前評估鎮靜深度最常用的是Ramsay鎮靜分級評分，理想的鎮靜深度為 Ramsay評分3～4分[2]，但 Ramsay評分判斷要呼喚患者，對氣管插管不能耐受者是一個不良刺激，亦不適用于應用肌松劑的患者。腦電雙頻指數(BIS)監測可避免反復刺激患者，并能對鎮靜深度進行量化，被認為是評估患者意識狀態的敏感、準確的客觀指標，臨床多用于麻醉深度的監測、鎮靜程度的評估和意識恢復的判斷[3]。2010年1月至2012年2月，我院ICU對需要行機械通氣的86例患者使用異丙酚鎮靜治療，并應用BIS行鎮靜深度監測來調整鎮靜藥物的劑量，現將應用及護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 86例入住ICU的患者中，男39例，女47例，年齡24～89歲，平均56.4歲。其中胸腹部手術后36例，口鼻咽部術后24例，骨科手術后15例，頸部手術后11例，所以患者均采用經口氣管插管下使用呼吸機機械通氣，通氣時間4～48 h。無長期服用抗癲癇藥、鎮靜藥史，術前無明顯精神障礙。

1.2 方法 86例患者進入ICU后，根據病情設置呼吸機參數，常規進行心率、心律、有創或無創血壓、血氧飽和度、呼吸末二氧化碳濃度監測。鎮靜方法:遵醫囑先給予患者異丙酚1～2 mg/kg靜脈注射，再用微量注射泵持續泵入異丙酚1～4 mg/(kg·h)，根據患者鎮靜深度和血流動力學改變調整給藥速度，鎮靜維持時間根據病情的需要而定。鎮靜監測:①BIS持續監測:采用PhilipsMP70多功能監護儀監測BIS。4個電極分別放置于前額中心、鼻上5 cm(兩內眥連線)、太陽穴區(眼角和發線之間)、一側眉弓平行上部，電極放置好后緊壓5 s，確保電極與皮膚緊密接觸。BIS監測設置為間隔15 s自動記錄1次，鎮靜深度保持BIS值在70～80分之間。②Ramsay鎮靜評分:鎮靜開始后每隔2 h評估一次鎮靜深度，維持Ramsay評分3～4分。若發現BIS＜60分或＞80分應同時進行Ramsay評分，根據二者結果調整鎮靜藥物的速度，鎮靜期間應注意觀察和處理患者手術后的疼痛。

2 護理措施

2.1 監測電極放置及BIS觀察電極放置前，應先用酒精或清水清潔皮膚，干躁后按順序放置好電極，電極放置好后應緊壓5 s特別是電極邊緣以確保連接良好。BIS的干擾因素主要有:肌肉收縮時產生高頻率的電信號干擾使BIS出現異常值、ICU內電子設備引起的電信號干擾(如呼吸機、超聲霧化器、取暖器、神經刺激器、心電監護儀、除顫器等)[1]。護士對突然出現的異常BIS值應分析BIS值的準確性，及時排除干擾因素。本組2例患者出現寒顫時BIS值明顯升高，遵醫囑曲馬多100 mg肌內注射寒顫緩解后出現正常。

2.2 鎮靜深度觀察由于BIS監測具有連續性和直觀性，較其他鎮靜評估方法能更可靠和容易識別鎮靜過深，不需要醫護人員對患者進行頻繁的評估，可明顯減輕醫護人員負擔。護士根據BIS值能及時、主動對藥物作出調整，減少鎮靜劑的盲目使用。ICU鎮靜治療過程中鎮靜過淺和過深都應該盡量避免，鎮靜過淺達不到鎮靜效果，患者容易出現焦慮、煩躁，甚至自我拔管等不良情況;鎮靜過深則易出現血液動力學不穩定、延長患者機械通氣時間和ICU住院時間。通過BIS監測鎮靜深度，將BIS控制在70～80分之間，每隔4 h行Ramsay評分，保持Ramsay評分3～4分[2]。由于BIS值在鎮靜較深時波動較大，因此在觀察BIS時要根據患者的實際意識情況和BIS監測情況指導鎮靜。若發現BIS＜60分或＞80分應隨時進行Ramsay評分，評價鎮靜深度是否合適。每天早晨暫停注射1～2 h，觀察患者神志及反應情況，病情穩定或準備脫機時逐步減量至停用，可縮短ICU留治時間，減少鎮靜藥物的用量和住院總費用。

2.3 生命體征觀察及用藥觀察麻醉性鎮靜藥對心血管及呼吸均有抑制作用，用藥期間應注意呼吸、血壓、心率、意識等變化。異丙酚是一種新型靜脈鎮靜藥物，特點是起效快，作用時間短，能迅速達到需要的易于調節的鎮靜深度，停藥后迅速清醒，即使長時間應用亦無明顯蓄積作用[4]。Weinbroum等認為用異丙酚長期鎮靜的最大顧慮是對心血管系統的抑制作用。我們認為在使用此藥首量后10 min內應密切觀察血壓變化;鎮靜期間依據血壓變化、BIS值、Ramsay評分值調節異丙酚用量，若有需要可輸注羥乙基淀粉擴容和/或微量注射泵泵注多巴胺，以維持血流動力學穩定。異丙酚是一種水溶性乳劑，內含脂質，連續輸注時對脂質代謝會有一定影響，應定時監測血液中脂質變化，當游離脂肪酸和三酰甘油升高時宜停藥[4]。

2.4 加強呼吸道管理患者使用鎮靜治療后呼吸道運動減弱，肺的分泌物不能排出，增加了呼吸道阻塞和肺部感染的機會，因此加強呼吸道管理至關重要。護士應及時吸痰，所有吸痰器械均需滅菌，吸痰管每次更換，注意口腔衛生，放氣囊前應吸盡口腔分泌物，以免誤吸。保持室內空氣新鮮，溫濕度適宜;定時翻身拍背，做好肺部物理療法。注意觀察用藥后呼吸動力學的變化，如氣道峰壓、平均氣道壓及吸氣、呼氣阻力是否改善，及時調整各種呼吸參數。

3 結論

ICU患者適度鎮靜能有效減輕患者不適及焦慮，在適當劑量下能保持患者的自主呼吸，提高了患者對氣管導管及呼吸機的耐受性，減少患者對呼吸機的對抗，增加患者舒適感，減少躁動，加強了通氣效果，利于ICU監測、治療和護理的順利進行;BIS能客觀、準確、無創、動態監測患者鎮靜狀態的變化，從而減少護士工作量，降低醫護人員因主觀評估而導致的判斷誤差和影響患者體息。鎮靜和BIS監測時應做好一般護理，密切觀察鎮靜深度，避免監測時的干擾因素，加強呼吸道管理和鎮靜藥物的管理。

[1]林美愛，潘平芬，應紅峰，等.重癥監護病房機械通氣鎮靜患者行腦電雙頻指數監測的護理.護理與康復，2010，9(3):235-236.

[2]張春海.腦電雙頻指數監測在ICU鎮靜中的應用.云南醫藥，2009，30(2):253-256.

[3]王華芬，蘭美娟，景繼勇.對ICU鎮靜患者行腦電雙頻指數監測及護理.中國急診醫學雜志，2006，15(3):270-272.

[4]陳茂君，劉容，王春芝.異丙酚用于顱腦損傷機械通氣病人鎮靜的護理26例.實用護理雜志，2003，19(7):21-22.