鎖骨下靜脈置管在肝癌化療中的應用及護理50例

江小瓊 楊愛梅

化療和支持療法是晚期肝癌患者的重要治療手段，其給藥途徑以靜脈為主，鎖骨下靜脈穿剌留置導管，可避免化療藥物的強剌激性和反復穿剌而造成的外周淺靜脈嚴重損傷甚至不可逆損傷，減輕患者痛苦，提高患者生活質量。為了最大限度的保護患者的靜脈系統，同時減輕肝癌患者的化療痛苦，使化療順利完成，2010年1月至2012年1月我科對50例需要化療的肝癌患者進行了鎖骨下靜脈穿刺置管術，取得滿意的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2010年01月至2012年01月收治肝癌癥患者50例，均采用鎖骨下靜脈置管途徑給藥。其中男28例，女22例，年齡最大75歲，最小35歲，平均55歲，均行病理檢查確診為肝癌。所用化療藥物有氟脲嘧啶、紫彬醇、阿霉素、艾恒、健擇等，劑量按體表面積計算，每次以1～2種藥物聯合化療。

1.2.1 物品準備 采用美國愛德華生命有限公司生產的中央靜脈雙控導管，管徑2.3 mm，長20 cm，靜脈切開包、1%利多卡因、0.9%氯化鈉注射液、無菌手套、消毒用的碘伏、注射器、肝素鹽水、棉簽、透明敷貼。

1.2.2 操作方法 做好解釋工作，使患者放松，由患者本人或者授權委托人簽署穿刺手術同意書，患者平臥，背部墊一小枕，頭偏向對側，鎖乳突肌外緣和鎖骨交叉點0.5～1 cm作為穿剌點，穿刺部位常規消毒，局部麻醉后從鎖骨中點下方以25°～35°穿刺，進針深度2.5～5 cm，穿刺方向為向內上，然后指向胸骨切跡見回血后插入導絲，抽回血證實導管在血管內，連接肝素冒，肝素鈉鹽水封管后關閉導管水止或連接輸液裝置。無菌紗布覆蓋穿剌點處，透明敷貼封閉固定。行胸部透視以確定導管位置，確認置管位置正確，無扭曲打折等。

1.3 護理方法

1.3.1 置管后護理 鎖骨下靜脈置管最常見的并發癥是氣胸，據國內文獻報道，氣胸發生率達0.5% ～6.4%[1]，故置管當日應嚴密觀察生命體征，重點觀察有無氣胸的癥狀和體征，如有胸悶、心慌、氣促、呼吸困難等變化給予胸片檢查。首次輸液應緩慢，隨時詢問患者有無不適，先輸入100 ml生理鹽水，無異常反應后方可輸入化療藥物，以后每次輸液時需先抽回血，回血良好后再輸液。仔細觀察局部有無紅腫、觸痛、滲血滲液情況。

1.3.2 導管感染的預防 肝癌免疫功能低下，侵入性操作易繼發感染，置管期間嚴格遵守無菌技術操作原則，嚴禁隨意將導管拉出或插進，防止感染。置管局部皮膚用安爾碘消毒后，以無菌紗布覆蓋1次/d，化療間歇期每周更換敷貼兩次，若被污染及時更換。保持導管接口與肝素帽間銜接緊密，每24 h更換輸液裝置1次，特別注意可來福接頭與導管和輸液器連接處的消毒，導管末端與輸液器連接處用無菌紗布包裹。

1.3.3 保持導管通暢 導管堵塞是鎖骨下靜脈置管常見的情況，主要原因為封管不當導致血液反流;封管后患者過度活動或局部肢體受壓引起靜脈壓力過高，導致血液反流，血液凝固堵塞管腔;輸注化療藥、脂肪乳等大分子、高黏度制劑附著與管腔導致導管堵塞。因此，輸液過程中，注意巡視，避免將導管折疊和扭曲，使輸液受阻，影響治療效果，封管時采用安全性較高的可來福正壓接頭，每次輸液完畢使用5 ml注射器抽取25 U/ml肝素液5 ml正壓封管，前3 ml快速推注，后2 ml緩慢推注，避免最后推注速度過快停止推注時靜脈回血造成凝血堵管，要保持正壓封管[2]。輸注化療藥前后，以100 ml生理鹽水沖管。化療間歇期3～5 d肝素封管1次[3]，每周更換可來福接頭1次。鼓勵患者多飲水，注意維持體內充足的水分，以增加導管周圍血液的流動。囑患者置管側臥位時間不宜過長，活動度不宜過大，以免靜脈壓力過高及血液返流，致導管尖端或導管內形成血栓。每次靜脈滴注化療藥、脂肪乳等大分子、高黏度制劑先用生理鹽水50 ml點滴導管約20 min使導管內高濃度藥液完全消失，消除藥物沉積、附著的因素[5]。

1.3.4 防止導管滑脫 置管期間導管應固定牢固，每日檢查導管深度，護理時特別注意避免導管滑脫。

2 結果

鎖骨下靜脈穿刺技術在我科應用越來越廣泛，在護理人員的共同努力下，50例肝癌患者中48例鎖骨下靜脈留置管通暢，1例致輕度氣胸，經保守治療4 d自行吸收，未出現嚴重并發癥，未發現局部感染癥狀，液體外滲及導管脫出。

3 討論

肝癌患者化療持續時間較長，通常需要3～6個月，反復多次靜脈輸液及化療藥物毒性作用，可使靜脈阻塞及毛細血管通透性增加，從而使藥物外滲，造成局部血管及軟組織壞死，其臨床發生率達48%[6]，給再次穿刺帶來困難。鎖骨下穿刺置管易固定，不易被污染，不影響患者的活動;置管給藥，減輕了化療藥，高營養液對血管壁的刺激，減少了靜脈炎或靜脈硬化的發生，降低化療藥物滲出所致周圍組織壞死的危險，而且雙腔導管能同時輸入化療藥和輔助藥物，提高化療效果同時減輕化療不良反應，從而減輕患者的痛苦，又方便臨床操作，對順利完成治療方案是極為有益的，值得臨床進一步推廣應用。

[1]黃琦.鎖骨下靜脈穿刺置管術的臨床進展.護士進修雜志，2000，15(5):327-328.

[2]黃琦.鎖骨下靜脈穿刺置管術的臨床進展.護士進修雜志，2000，15(5):327.

[3]韋秀紅.中心靜脈置管行TPN治療危重患者的護理.實用全科醫學，2005，3(1):60.

[4]李新萍.外周導下中心靜脈置管的護理進展.護士進修雜志，2002，17(11):860.

[5]范梅榮.靜脈滴注藥液外滲損傷31例分析.實用護理雜志，1994，10(2):10.