內鏡下逆行胰膽管造影術治療膽總管結石的手術配合

鄺敏亨

內鏡下逆行性胰膽管造影術(ERCP)是近年來發展起來的一項醫療微創新技術，是當前輔助診斷和治療胰膽管疾病的一種重要的方法之一。我科2011年1月至12月全年采用ERCP治療膽總管結石31例，現總結治療經驗，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 31例患者中男12例，女19例，年齡32～80歲。其中單發結石20例，多發結石11例，直徑＞15 mm者9例，直徑＜15 mm者22例。

1.2 治療方法 患者口服利多卡因膠漿后取左側俯臥位，到達十二指腸降部后拉直鏡身，即可尋找到十二指腸縱皺襞，從而尋找到乳頭，用切開刀選擇性的插入膽總管(如插管困難則可改用針狀刀行預切開后再插管)，注入造影劑，明確結石部位、大小、數目等，使用切開刀于向時鐘11～12點方向切開乳頭括約肌，切開長度根據結石大小及乳頭形態決定。

根據造影結果選擇治療措施:①直徑＜1 mm結石可直接插入取石網籃進行取石。②直徑＜8 mm者需先進行內鏡下乳頭括約肌切開術(EST)后再將取石網籃進行取石。③直徑＞15 mm者需進行EST大切開后，先用取石網籃不能取出者，插入碎石網籃機械碎石后再取石。④如結石數量過多，或患者情況不允許長時間操作，可放置鼻膽引流管后分次進行。取石結束后，需用球囊拖拉造影證實有無結石殘留。

2 結果

31例中順利插管并取石30例，碎石后取石10例，插管困難而選擇針狀刀預切開后順利插管并取石15例，失敗1例。

失敗1例為結石過大導致網籃無法套住而放棄手術轉外科治療。31例中手術后出現一過性淀粉酶升高5例，引起胰腺炎1例，均經內科保守治療治愈出院，所有患者未出現急性化膿性膽管炎、大出血、穿孔等嚴重并發癥的發生。

3 討論

ERCP是將電子十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸大乳頭，插入塑料導管至乳頭開口部，注入造影劑后X線攝片，以顯示胰膽管、膽管樹結構、結石大小和數目，直觀地觀察到乳頭的形態。ERCP對于膽總管結石診斷的敏感性和特異性分別為92%和97%，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準。不過由于做ERCP時患者比較痛苦，所以現在一般都用MRI替代ERCP來作出診斷。隨著內鏡技術的發展，單純診斷性ERCP逐漸被治療性ERCP所取代，并成為一種專門的膽胰疾病微創治療技術。治療性ERCP包括內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)、網籃或氣囊取石術、碎石術、經內鏡鼻膽管引流術(ENBD)及膽管支架置入術等。

對于小結石，可一次取盡，但對于＞1 cm的大結石可先用碎石籃網取石，若取石困難則再用碎石器碎石后取出。由于不用開刀、創傷小，住院時間也大大縮短，從而深受患者歡迎。在手術過程中因各種原因導致插管困難或使用弓形切開刀在體位、進鏡深度、乳頭形狀改變及切開刀插入方向等因素改變后致使切開困難，繼而選擇針狀切開刀預切開再插管，針狀切開刀可以有效的控制切開的方位和速度，如切割不全可立即電灼止血，這樣可以大大縮短手術時間，減輕患者痛苦(針狀切開刀須由經驗豐富的內鏡醫生操作，可以減少出血和穿孔的并發癥)。

對于＞15 mm的結石用機械碎石等方法，成功率可達到85%～100%。但對于原發結石則使用EST取石術，因使用EST取石術后乳頭開口擴大，小結石可自然排出，無需再次手術。本組5例患者年齡大于70歲并伴有高血壓等基礎疾病，1例患者因復發性結石多次行膽總管剖開取石后出現膽總管狹窄等并發癥不宜再行外科手術，而選擇ERCP治療均成功取石。在31例患者中發生并發癥胰腺炎的患者僅為1例，并發癥率僅3%針狀刀預切開不僅能縮短手術時間還能降低因反復插管所引起胰腺炎等并發癥。本組出現1例并發胰腺炎者，經過保守治療治愈出院。ERCP+EST治療膽總管結石是一項安全、有效的微創技術，對于膽總管結石、膽囊切除術后合并膽總管結石無疑是首選的治療方法。

[1]吳傳良，李遠美，萬成樂，等.ERCP在膽管疾病診斷與治療中的應用.中國現代醫生，2008，46(14):71-78.