經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲波碎石術治療腎結石

易海鵬

傳統的開放手術及外沖擊波碎石(ESWL)治療腎結石，因遺留并發癥對腎功能影響極大。研究發現經皮腎鏡碎石術且具有清石率高、創傷小、恢復快的優勢，本研究選取2006年8月至2011年8月我院收治的腎結石患者200例，采用超聲引導經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療，取得滿意療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2006年8月至2011年8月我院收治的腎結石患者200例為研究對象，術前所有患者均經腹部B超、KUB平片、靜脈尿路造影或CT檢查確診。其中男112例，女88例，年齡22～76歲，平均46.8歲。其中腎單發結石85例，多發結石70例，部分或完全鹿角狀結石18例，感染性結石15例，孤立腎結石6例，合并腎功能不全(氮質血癥)6例。根據細菌培養+藥敏(術前常規腎盂穿刺尿液)結果，存在尿路感染者術前給予敏感抗生素抗感染治療。經證實結石為直徑＞2.0 cm;經切開取石術和PCNL術后的殘余或復發，且經ESWL治療無效的腎結石。且排除出血性疾病、重度糖尿病和高血壓者，嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法耐受手術者。

1.2 治療方法 完善術前相關抗感染及對癥支持治療等圍手術期準備，尿常規正常后對感染性結石患者進行抗生素治療2 d。在持續性腰硬聯合麻醉成功后，首先采取截石位，于患側行輸尿管逆行插管，然后留置F5輸尿管，兩者固定后經輸尿管導管遠端連接生理鹽水持續滴注。而后采取俯臥位，患側腹部墊小枕墊高。在B超定位下選取穿刺點:于第11肋間或12肋尖及肋下緣、腋后線與肩胛下角線之間的區域為穿刺點部位。后注射生理鹽水，經先前留置的輸尿管導管注入腎盂內形成“人工腎積水”。然后，在超聲引導下根據結石位置、積水狀況以選擇理想的目標穿刺腎盞。用18 g穿刺針在超聲引導下穿入腎中上盞或直接穿刺結石部位，當穿刺成功拔出針芯有尿液流出后置入腎臟造瘺導絲至腎盂后拔除針鞘，固定導絲后以導絲為中心取一小皮膚切口，用筋膜擴張器擴至F1 8沿導絲擴張。皮膚及皮下通道擴大后退出針鞘，經皮腎鏡鞘，放置腎鏡。觀察腎盂腎盞內結石情況，直接用超聲碎石桿粉碎并吸出較脆的結石，堅硬的結石先用氣壓彈道碎石桿迅速擊成較大塊碎石，然后用超聲碎石桿進一步粉碎并吸出，最后將結石沖出或鉗夾取出(在高壓灌注沖洗下)。在手術結束前再次檢查腎盂和各腎盞情況，以便再次清除剩余結石。經檢查在被碎結石清除且取盡后拔出輸尿管導管將導絲經腎盂插入膀胱并留置雙J管于輸尿管內引流尿液，安置FI6腎造瘺管。為證實結石清除情況于術后1～6 d復查KUB平片，無殘留結石可拔除腎造瘺管;若有殘留結石則術后1周后沿原造瘺口碎石，一般于術后4～6周拔除雙J管。

2 結果

所有患者均成功建立經皮腎通道，無中轉開放病例。180例(90%)一期PCNL凈石。手術時間為30～120 min，平均為(90±15)min;術中失血量為10～450 ml，平均失血量為(50±4.5)ml。16例(8%)行二期PCNL取石;4例(2%)術后行輔助體外沖擊波碎石治療。術中、術后未出現大出血、腎切除、腎周膿腫、鄰近腹腔臟器損傷、血氣胸、感染性休克等嚴重并發癥等并發癥，所有病例隨訪1～6個月，無嚴重出血及感染。

3 結論

經皮腎鏡下超聲聯合氣壓彈道碎石清石術，具有結石清除率高、安全高效、微創等優點，值得臨床推廣應用。

4 討論

經皮腎鏡術PCNL、輸尿管鏡術及體外沖擊碎石術(ESWL)是目前國內治療腎結石的有效手段，這些方法避免了傳統開放手術的并發癥，且安全有效。超聲引導建立經皮腎鏡工作通道是進行經皮腎鏡碎石手術的關鍵［1-3］，因在超聲定位下準確、可靠、安全和簡單，無射線損害，可一次成功建立理想通道，可準確地進入預定腎盞，實時動態監測進針方向和深度，避免術中損傷大血管。且在超聲定位下穿刺可準確選擇最短結石通道，可在術前了解從皮膚到目標腎盞或結石的穿刺通道距離，準確觀察腎盂腎盞內結石情況，超聲引導下的經皮腎鏡碎石［4-5］因碎石過程中留置一條金屬導絲，避免了重新穿刺及擴張建立通道，而導致新的創傷。導絲擴張通道遵循“寧淺勿深”的原則，按照逐級擴張的原則。本術式根據結石的硬度選取不同的方法，直接用超聲碎石桿粉碎并吸出較脆的結石，堅硬的結石先用氣壓彈道碎石桿迅速擊成較大塊碎石，然后用超聲碎石桿進一步粉碎并吸出，最后將結石沖出或鉗夾取出(在高壓灌注沖洗下)。顯而易見，氣壓彈道碎石術本身具有缺點，術中結石被粉碎后隨著水流的注入碎塊易被沖入到各個腎盞，故結石的徹底清除有一定困難。尤其難治性結石尋找殘留結石難度更大，更容易導致結石殘留。超聲碎石負壓吸附功能可彌補這一缺陷，避免結石被沖到各個腎盞，而且可以清理膿液，減少全身感染的機會。本研究對難度大的分一期或二期來處理結石，提高安全性。對較小者輔助體外沖擊波碎石，間斷的清除碎石塊以防止結石流至腎小盞內。總之，經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲波碎石術治療腎結石無并發癥發生，取石速度快，手術時間短，結石清除率高。值得臨床推廣應用。

［1］吳開俊.經皮腎鏡取石術值得關注的問題.中華泌尿外科雜志，2008，29(10):653-655.

［2］李遜.微創經皮腎鏡取石術.微創泌尿外科學.武漢:湖北科學技術出版社，2005，207-213.腎皮質損傷的比較.中華實驗外科雜志，2004，21.

［3］黃木春，詹前策，柳建軍，等.B超引導下經皮腎鏡氣壓彈道超聲聯合碎石術治療腎結石1 18例報告.臨床泌尿外科雜志，2008，23(7):522-524.

［4］齊雋，劉建河，陳建華，等.超聲引導經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石清石術治療復雜上尿路結石.上海醫學，2010，33(3):239.

［5］邢瑞，張光明，邢倩.X線與B超定位行經皮腎鏡氣壓彈道碎石的療效比較.中國l臨床保健雜志，2010，13(1):54.