經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲波碎石術(shù)治療腎結(jié)石

易海鵬

傳統(tǒng)的開放手術(shù)及外沖擊波碎石(ESWL)治療腎結(jié)石，因遺留并發(fā)癥對腎功能影響極大。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)且具有清石率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，本研究選取2006年8月至2011年8月我院收治的腎結(jié)石患者200例，采用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療，取得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2006年8月至2011年8月我院收治的腎結(jié)石患者200例為研究對象，術(shù)前所有患者均經(jīng)腹部B超、KUB平片、靜脈尿路造影或CT檢查確診。其中男112例，女88例，年齡22～76歲，平均46.8歲。其中腎單發(fā)結(jié)石85例，多發(fā)結(jié)石70例，部分或完全鹿角狀結(jié)石18例，感染性結(jié)石15例，孤立腎結(jié)石6例，合并腎功能不全(氮質(zhì)血癥)6例。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏(術(shù)前常規(guī)腎盂穿刺尿液)結(jié)果，存在尿路感染者術(shù)前給予敏感抗生素抗感染治療。經(jīng)證實(shí)結(jié)石為直徑＞2.0 cm;經(jīng)切開取石術(shù)和PCNL術(shù)后的殘余或復(fù)發(fā)，且經(jīng)ESWL治療無效的腎結(jié)石。且排除出血性疾病、重度糖尿病和高血壓者，嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法耐受手術(shù)者。

1.2 治療方法 完善術(shù)前相關(guān)抗感染及對癥支持治療等圍手術(shù)期準(zhǔn)備，尿常規(guī)正常后對感染性結(jié)石患者進(jìn)行抗生素治療2 d。在持續(xù)性腰硬聯(lián)合麻醉成功后，首先采取截石位，于患側(cè)行輸尿管逆行插管，然后留置F5輸尿管，兩者固定后經(jīng)輸尿管導(dǎo)管遠(yuǎn)端連接生理鹽水持續(xù)滴注。而后采取俯臥位，患側(cè)腹部墊小枕墊高。在B超定位下選取穿刺點(diǎn):于第11肋間或12肋尖及肋下緣、腋后線與肩胛下角線之間的區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)部位。后注射生理鹽水，經(jīng)先前留置的輸尿管導(dǎo)管注入腎盂內(nèi)形成“人工腎積水”。然后，在超聲引導(dǎo)下根據(jù)結(jié)石位置、積水狀況以選擇理想的目標(biāo)穿刺腎盞。用18 g穿刺針在超聲引導(dǎo)下穿入腎中上盞或直接穿刺結(jié)石部位，當(dāng)穿刺成功拔出針芯有尿液流出后置入腎臟造瘺導(dǎo)絲至腎盂后拔除針鞘，固定導(dǎo)絲后以導(dǎo)絲為中心取一小皮膚切口，用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)至F1 8沿導(dǎo)絲擴(kuò)張。皮膚及皮下通道擴(kuò)大后退出針鞘，經(jīng)皮腎鏡鞘，放置腎鏡。觀察腎盂腎盞內(nèi)結(jié)石情況，直接用超聲碎石桿粉碎并吸出較脆的結(jié)石，堅硬的結(jié)石先用氣壓彈道碎石桿迅速擊成較大塊碎石，然后用超聲碎石桿進(jìn)一步粉碎并吸出，最后將結(jié)石沖出或鉗夾取出(在高壓灌注沖洗下)。在手術(shù)結(jié)束前再次檢查腎盂和各腎盞情況，以便再次清除剩余結(jié)石。經(jīng)檢查在被碎結(jié)石清除且取盡后拔出輸尿管導(dǎo)管將導(dǎo)絲經(jīng)腎盂插入膀胱并留置雙J管于輸尿管內(nèi)引流尿液，安置FI6腎造瘺管。為證實(shí)結(jié)石清除情況于術(shù)后1～6 d復(fù)查KUB平片，無殘留結(jié)石可拔除腎造瘺管;若有殘留結(jié)石則術(shù)后1周后沿原造瘺口碎石，一般于術(shù)后4～6周拔除雙J管。

2 結(jié)果

所有患者均成功建立經(jīng)皮腎通道，無中轉(zhuǎn)開放病例。180例(90%)一期PCNL凈石。手術(shù)時間為30～120 min，平均為(90±15)min;術(shù)中失血量為10～450 ml，平均失血量為(50±4.5)ml。16例(8%)行二期PCNL取石;4例(2%)術(shù)后行輔助體外沖擊波碎石治療。術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)大出血、腎切除、腎周膿腫、鄰近腹腔臟器損傷、血?dú)庑亍⒏腥拘孕菘说葒?yán)重并發(fā)癥等并發(fā)癥，所有病例隨訪1～6個月，無嚴(yán)重出血及感染。

3 結(jié)論

經(jīng)皮腎鏡下超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石術(shù)，具有結(jié)石清除率高、安全高效、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

4 討論

經(jīng)皮腎鏡術(shù)PCNL、輸尿管鏡術(shù)及體外沖擊碎石術(shù)(ESWL)是目前國內(nèi)治療腎結(jié)石的有效手段，這些方法避免了傳統(tǒng)開放手術(shù)的并發(fā)癥，且安全有效。超聲引導(dǎo)建立經(jīng)皮腎鏡工作通道是進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)的關(guān)鍵［1-3］，因在超聲定位下準(zhǔn)確、可靠、安全和簡單，無射線損害，可一次成功建立理想通道，可準(zhǔn)確地進(jìn)入預(yù)定腎盞，實(shí)時動態(tài)監(jiān)測進(jìn)針方向和深度，避免術(shù)中損傷大血管。且在超聲定位下穿刺可準(zhǔn)確選擇最短結(jié)石通道，可在術(shù)前了解從皮膚到目標(biāo)腎盞或結(jié)石的穿刺通道距離，準(zhǔn)確觀察腎盂腎盞內(nèi)結(jié)石情況，超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮腎鏡碎石［4-5］因碎石過程中留置一條金屬導(dǎo)絲，避免了重新穿刺及擴(kuò)張建立通道，而導(dǎo)致新的創(chuàng)傷。導(dǎo)絲擴(kuò)張通道遵循“寧淺勿深”的原則，按照逐級擴(kuò)張的原則。本術(shù)式根據(jù)結(jié)石的硬度選取不同的方法，直接用超聲碎石桿粉碎并吸出較脆的結(jié)石，堅硬的結(jié)石先用氣壓彈道碎石桿迅速擊成較大塊碎石，然后用超聲碎石桿進(jìn)一步粉碎并吸出，最后將結(jié)石沖出或鉗夾取出(在高壓灌注沖洗下)。顯而易見，氣壓彈道碎石術(shù)本身具有缺點(diǎn)，術(shù)中結(jié)石被粉碎后隨著水流的注入碎塊易被沖入到各個腎盞，故結(jié)石的徹底清除有一定困難。尤其難治性結(jié)石尋找殘留結(jié)石難度更大，更容易導(dǎo)致結(jié)石殘留。超聲碎石負(fù)壓吸附功能可彌補(bǔ)這一缺陷，避免結(jié)石被沖到各個腎盞，而且可以清理膿液，減少全身感染的機(jī)會。本研究對難度大的分一期或二期來處理結(jié)石，提高安全性。對較小者輔助體外沖擊波碎石，間斷的清除碎石塊以防止結(jié)石流至腎小盞內(nèi)。總之，經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲波碎石術(shù)治療腎結(jié)石無并發(fā)癥發(fā)生，取石速度快，手術(shù)時間短，結(jié)石清除率高。值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］吳開俊.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)值得關(guān)注的問題.中華泌尿外科雜志，2008，29(10):653-655.

［2］李遜.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù).微創(chuàng)泌尿外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005，207-213.腎皮質(zhì)損傷的比較.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2004，21.

［3］黃木春，詹前策，柳建軍，等.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道超聲聯(lián)合碎石術(shù)治療腎結(jié)石1 18例報告.臨床泌尿外科雜志，2008，23(7):522-524.

［4］齊雋，劉建河，陳建華，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石術(shù)治療復(fù)雜上尿路結(jié)石.上海醫(yī)學(xué)，2010，33(3):239.

［5］邢瑞，張光明，邢倩.X線與B超定位行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石的療效比較.中國l臨床保健雜志，2010，13(1):54.