急性心肌梗死96例臨床診療分析

王富昌

我科自2005年2月至2011年10月間共收治急性心肌梗死住院患者96例，均采取內科保守治療，取得滿意療效，現總結分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者為2005年2月至2011年10月期間收治的AMI患者96例，其中男83例，女13例，年齡44～87歲，平均67.5歲，AMI診斷符合內科學第6版標準，并排除其他類似AMI病變，如急性心肌炎等，采用QRS波記分法計算梗死面積。

1.2 心肌梗死范圍 96例患者中，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)74例，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)22例，廣泛前壁心肌梗死31例;前間壁心肌梗死30例;下壁、右壁或后壁心肌梗死35例。梗死面積9%～25%，平均11.13%。

1.3 伴隨癥狀 本組患者平均發病至就診時間為19 h，平均住院日為26 d，伴有急性并發癥者35例，首發癥狀為阿斯綜合征者4例，有心力衰竭癥狀者15例，非持續性室速者5例，一過性Ⅲ度房室傳導阻滯(AVB)者5例，竇性靜止者1例，此7例均行床旁緊急經靜脈心內膜臨時起搏，有心源性休克表現者2例。共有4例死亡。

1.4 治療 本組患者中23例起病6 h內STEMI患者行靜脈尿激酶(25萬U/10 kg)溶栓治療，根據臨床表現、心電圖變化、心肌酶譜變化判斷是否梗死相關血管再通，其中14例符合再通標準，再通率高達60.86%，另有7例符合血栓自溶表現，其中5例下壁心梗患者再灌注時出現竇性停搏伴血壓下降。11例患者有先兆癥狀，表現為心絞痛發作，無一例死亡，住院期間心功能Killip分級好于其他無先兆癥狀患者，且其中7例表現出再灌注特征。其中1例下壁、后壁伴右室心肌梗死合并Ⅲ度AVB患者，急診床旁經靜脈心內膜臨時起搏，起搏期間患者共發作室顫20次，均經胸電除顫轉復竇律，退出臨時起搏導管后輔以抗心律失常室顫未再發作。另有2例伴2型糖尿病患者，住院期間一直靜脈滴注生理鹽水，出現嚴重高鈉血癥(血鈉 ＞160 mmol/L)，經利尿、限鹽等治療后好轉。

2 討論

2.1 急性心肌梗死是心血管急癥之一，病情急，變化快，病死率高。目前針對STEMI及中高危NSTEMI患者主張時間窗內急診經皮冠脈介入治療(PCI)，預后可明顯改善。但因為各種條件限制，目前我國仍有相當多患者無法享受PCI，針對這些患者依然主要采取內科保守治療，尤其是中西部欠發達地區，而且積極規范的內科治療是介入治療的基石。

2.2 本組患者平均年齡67.5歲，男性明顯多于女性，體現出性別差異。

2.3 AMI的內科治療是綜合治療，鎮靜鎮痛，臥床休息，保持大小便通暢，監測心電、血壓，調控血壓血糖，抗凝、抗血小板治療，抗心肌缺血治療，營養心肌等。

2.4 AMI的治療必須體現個體化特點。本組23例STEMI患者在一般治療基礎上行溶栓治療，效果突出，開通率達60%，與楊躍進［1］報道結果相似。而其中多例出現再灌注心律失常，經嚴密觀察處理后好轉，但其中1例卻因臨時起搏電極誘發電風暴，體現出該病的復雜性。

2.5 心肌缺血預適應的基礎與臨床研究現已較多，本組有11例出現先兆胸痛癥狀患者，臨床預后明顯好于其他患者，正說明這些患者的梗死前反復心肌缺血已使心肌組織在形態結構及功能上發生了某種代償。亦可能與這些患者因胸痛而較早采取臨床處理有關。

2.6 伴糖尿病患者除一般AMI的規范治療外，尚需注意補液問題，否則易出現醫源性疾病，如嚴重的內環境紊亂。

2.7 非透視下床旁經心內膜臨時心臟電極起搏治療具有一定的危險性，如心血管內膜損傷、心臟穿孔、不能有效穩定起搏、誘發室顫等，故有條件時需透視下安裝［2］。

針對AMI患者，必須維持血流動力學穩定，尤其是下壁、右室梗死患者，常伴緩慢性心律失常及低血壓或休克，充分擴容及升壓是必不可少的有時需輔以小劑量激素。AMI的治療重在及時診斷，抓緊時間，及早再灌注心肌，包括轉診PCI，但條件有限時，必須盡早規范內科治療。

［1］楊躍進，華偉.阜外心血管內科手冊.人民衛生出版社，2006:123-131.

［2］錢學賢，戴玉華，孔華宇.現代心血管病學.人民軍醫出版社，1999:896.