卵巢巧克力囊腫破裂8例臨床分析

黃米米

1 臨床資料

我院2007年1月至2011年6月收治卵巢巧克力囊腫破裂8例，患者年齡為24歲～36歲，平均30歲，2例未婚但有性生活史，6例已婚。其中有人流史5例，原發不孕癥3例，其他均有足月產史。月經周期規則5例，不規則3例，有不同程度痛經6例，無痛經2例。發病時間于月經前1例，其他均在月經期發病。8例均表現為突發性下腹劇痛，伴惡心、嘔吐5例，里急后重、肛門下墜感4例，尿頻尿急2例。8例中5例體溫正常，3例體溫在37.5℃ ～38.8℃，血壓均正常。腹部檢查:8例均腹肌緊張、壓痛、反跳痛。2例移動性濁音陽性，3例可疑陽性。婦科檢查:宮頸舉痛4例，后穹窿飽滿3例。7例子宮略增大，1例如孕2月子宮大小。5例單側附件可觸及4～8 cn包塊，3例包塊邊界不清，均有壓痛。4例觸及后穹隆及骶韌帶結節。輔助檢查:血紅蛋白均正常。4例白細胞計數升高。后穹隆穿刺8例，4例抽出咖啡色液體，2例抽出暗紅色不凝固血，2例后穹隆穿刺陰性。B超檢查提示單側附件包塊4例，提示單側卵巢囊腫2例，提示子宮肌瘤或伴腺肌病、右側卵巢巧克力囊腫、左側卵巢小囊腫各1例。1例發病前曾行腹腔鏡檢查提示卵巢巧克力囊腫。血清CA125值7例升高(55.06～2036 kU/L)。8例中5例術前診斷為卵巢巧克力囊腫破裂，1例卵巢黃體囊腫破裂，1例宮外孕，1例卵巢囊腫蒂扭轉。本組8例均進行腹腔鏡下手術治療，術中見單側卵巢巧克力囊腫6例(左2例，右4例)，雙側2例。囊腫直徑5～10 cm，破口長約0.5～2.0 cm。囊腫大部分均與周圍組織粘連。子宮略增大7例，1例合并前壁肌瘤直徑4 cm。腹腔內均見巧克力樣液體，約100～450 ml。手術行腹腔鏡下單側附件切除術2例，單側卵巢巧克力囊腫剝除術4例，2例行雙側巧克力囊腫剝除術。合并子宮前壁肌瘤的1例同時行子宮肌瘤剜除術。術后情況:術后均恢復良好，切口無感染。術后6例給予達那唑治療，2例給予諾雷得3.6 mg，每隔28 d，皮內注射1次，療程為3～6個月。隨訪痛經癥狀均有不同程度緩解，2例術后1年受孕并足月分娩。

2 討論

2.1 診斷 具有活性的子宮內膜組織(腺體和間質)出現在子宮內膜以外部位時稱子宮內膜異位癥，是最常見的婦科疾病之一，一般見于生育年齡婦女，估計3% ～10%的生育年齡的婦女患有此病，近年來，其發病率有明顯升高趨勢，生育少、生育晚的女性發病明顯多于生育多者，絕經后或切除雙側卵巢后異位內膜組織可逐漸萎縮吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暫時阻止此病發展。子宮內膜異位內膜可侵犯全身任何部位，最常見的種植部位是盆腔臟器和腹膜，其中以侵犯卵巢及宮骶韌帶者最常見。卵巢巧克力囊腫發生率隨子宮內膜異位癥的上升而增多，對其診斷關鍵在于對本病的認識。分析本院診斷正確的5例，均有明顯的停經史及急腹癥的臨床表現，婦科檢查附件觸及腫塊，經B超檢查及后穹窿穿刺抽出咖啡色液體而確診。其中1例發病前曾行腹腔鏡檢查證實卵巢巧克力囊腫。誤診的3例均無停經史、腹膜炎癥狀及后穹窿穿刺抽出暗紅色不凝固血而分別誤診為卵巢囊腫蒂扭轉、卵巢黃體破裂和宮外孕。

要提高本病的診斷率，首先應離了解其臨床特征:①患者在經期或近經期出現急性腹痛、肛門墜脹。②常有原發或繼發性不孕的病史。③劇烈腹痛伴有腹膜刺激癥。④不伴休克或血壓下降。⑤婦科檢查發現子宮后位、活動受限、后壁不平，在子宮骶韌帶及子宮直腸凹處們及觸痛性結節及附件區有囊性偏實不活動包塊即應考慮本病的可能。如后穹窿穿刺抽出較粘稠咖啡色液體時即可診斷。B超發現卵巢囊腫囊壁較厚，邊界欠清，內有稀疏光點，囊液粘稠，伴子宮直腸窩有液性暗區以及CA125值升高均有助于診斷。

卵巢巧克力囊腫破裂須與宮外孕破裂、卵巢囊腫蒂扭轉、闌尾炎、卵巢惡性腫瘤等鑒別。宮外孕破裂大多有停經史，患者突然出現撕裂樣劇烈腹痛，自下腹一側開始全腹擴散，伴肛門墜脹，尿β-HCG陽性或血β-HCG升高，后穹窿穿刺抽出暗紅色不凝血液，腹腔內出血多時，患者呈貧血貌，可出現面色蒼白、脈快而細弱、血壓下降等休克表現，B超示一側附件低回聲區，其內有孕囊。卵巢囊腫蒂扭轉腹痛并非突然發生，且有逐漸加劇的特點，伴惡心、嘔吐，查體可觸及明確的卵巢腫物及扭轉蒂部觸痛明顯，B超示一側附件低回聲區，邊緣清晰，有條索狀帶。闌尾炎有轉移性右下腹痛的特點，伴發熱、寒戰，右下腹壓痛、反跳痛，白細胞計數明顯升高。卵巢惡性腫瘤早期無癥狀，有癥狀時多呈持續性腹痛、腹脹，病情發展快，一般情況差，除查有盆腔包塊外，多伴有腹水，B超示包塊為混合性或實性，血清CA125值多顯著升高。

2.2 治療 卵巢巧克力囊腫破裂一旦確診多需手術治療。因本病除了引起劇烈腹痛外，還可加重盆腔粘連及形成新的病灶，導致不孕。對年輕患者或有生育要求者多采用保守性手術，以保留內分泌功能及生育功能。術時徹底清洗腹腔，松解粘連，盡量清除病灶，保留子宮及正常的卵巢組織。故手術方式酌情選用卵巢巧克力囊腫剝除術或單側附件切除術。術后輔以丹那唑、孕三烯酮、促性腺激素釋放激素激動劑等藥物治療。隨著腹腔鏡技術的提高，腹腔鏡已成為治療與診斷本病的主要手段。其創傷小、對腹腔臟器干擾少，對保留性腺有更大把握。對已無生育要求、年齡已近絕經期患者，或病變廣泛、或合并有子宮腺肌病、子宮肌瘤者可考慮行半根治或根治性手術，以避免復發。對癥狀輕、B超提示腹腔積液少者亦可采用保守性治療。本文8例患者因均較年輕，故均采用保守性手術，術后輔助以達那唑或諾雷得等藥物治療，療效滿意。