結核性大葉性肺炎2例誤診

蔣開峰 金玉梅

1 病例

例1:患者，女，38歲。患糖尿病史，因反復咳嗽2個月，伴咳黃痰20 d，無發然，厭食，盜汗，于2001年2月3日入院，查體:體溫36℃，脈搏90次/min，呼吸18次/min、血壓110/75 mm Hg，發育好，胸形正常，觸診左側第八脊骨下語顫增強，叩診濁音，聽診聞及密集細小水泡音，心臟無異常，血沉:第一小時50 mm，血糖10.2 mmol/L，血常規白細胞7.2×109/L，中性粒細胞62.9%，痰培養正常菌群生長3次，痰中未查到抗酸桿菌，胸部X線表現:左側中下肺野見大片密度不均之片狀影，臨床診斷為左側大葉性肺炎，Ⅱ型糖尿病，給予藥物降血糖，積極抗炎治療1周，復查血糖6.8 mmol/L，血沉第一小時45 mm，胸部X線表現左中下肺野見大片密度不均之模糊陰影，邊緣不規則，同前片比較無明顯吸收改變，患者于入院后第8天開始出現午后低熱，體溫37.5～38.5℃之間波動，晨起體溫自行下降至正常，聽診左中下肺密集水泡音無減輕，積極查痰結核菌及結核抗體，抗炎治療第16天時，兩次痰結核菌陽性，致此更正診斷:結核性大葉性肺炎。

例2:患者，女，38歲，既往健康。因反復咳嗽，咳黃痰8個月，伴發熱，右胸痛2周，于2002年10月8日入院。查體:體溫37℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓130/80 mm Hg，消瘦，胸形正常，右下肺觸覺語顫略增強，叩之略濁，聽診呼吸音減弱，聞及少許細小水泡音。

血常規:白細胞7.6 109/L，中性粒細胞69.9%，血沉第一小時64 mm，結核抗體陰性，痰培養正常菌群生長，2次痰中未查到抗酸桿菌，胸部X線表現左側第二前肋間見小斑片陰影，右下肺見大片模糊陰影，同8月16日胸片比較有所加重。患者入院前曾在外院及我院門診檢查，均診為右下肺炎，反復抗炎治療均有效，但入院前2周再次出現頻咳、咳黃痰，伴午后發熱，右胸痛。臨床診斷:右下肺炎，抗炎治療第6天，第4次痰中查到抗酸桿菌。致此更正診斷:結核性大葉性肺炎。

2 討論

本2例誤診的主要原因是結核性大葉性肺炎臨床表現非典型性及對其認識的不足。結核性大葉性肺炎臨床診斷較少見，國內外報道亦不多，故對其認識不足，加之其臨床表現、X線影像酷似一般細菌性大葉性肺炎，同時過分強調肺結核影像改變的典型性，肺結核好發部位主要在肺尖、上位后段、鎖骨上下，常表現斑片狀及云絮狀改變，可有空洞形成，而結核性大葉性肺炎同細菌性大葉性肺炎X線酷似。

通過本2例初期誤診，對臨床醫生在治療中，要對治療效果不斷反思，應提高對結核性大葉性肺炎的認識和警惕，應注意鑒別，不要單純依賴X線胸片報告。X線胸片在肺結核診斷上雖有價值，但無特異性，痰涂片查抗酸桿菌陽性率雖低，但為確診肺結核最特異療法，應為常規檢查手段，并反復查。結核抗體也有較高的敏感性，支氣管鏡刷檢也有助于早期診斷，尤其伴有糖尿病，更應該注意伴發肺結核感染的可能，應及時上述檢查及早明確診斷，減輕患者經濟負擔，改善預后，減少傳染機會。

凡遇下列情況者應高度警惕結核病的可能性[1]:①反復發作或遷延不愈的咳嗽，咳痰或呼吸道感染，經抗痰治療3～4周仍無改善。②痰中帶血或咯血。③長期低熱或所謂發熱待查。④有結核好發因素，如免疫抑制、糖尿病、胃大部切除、矽肺等，而出現胸部X線異常或呼吸道癥狀。

[1]羅慰慈.現代呼吸病學.北京:人民軍醫出版社，1997.