慢性阻塞性肺疾病社區管理的現狀分析與改進對策

鄒敏

慢性阻塞性肺疾病(以下簡稱COPD)是最常見的呼吸系統慢性疾病，以不完全可逆的氣流受限為特征，通常呈進行性發展，晚期出現肺動脈高壓、肺心病、呼吸衰竭，預后不良。目前，我國40歲以上人群患病率為8.2%，每年有大于100萬人死于COPD，而致殘人數更高達500～1000萬，目前占全球疾病死亡原因的第4位[1]。COPD需要進行長期和規范化的防治，而患者僅在疾病的急性發作期在醫院短期診治，大部分時間是在社區中。因此，如何進一步加強社區管理成為該病防治工作的重要命題。

1 COPD社區管理的現狀分析

眾所周知，高血壓、糖尿病等慢性病的社區管理富有成效。社區居民對高血壓、糖尿病的認知度較高，大家都知道測血壓、測血糖可以診斷高血壓和糖尿病。但是，很多居民卻并不知道 COPD是什么，對于“通過肺功能檢查可以診斷COPD”的認知程度更是顯著偏低。相反，很多人(尤其是煙民)對慢性咳嗽癥狀不予重視，得了COPD也茫然不覺，認為這是吸煙或年齡增大所引起的正常現象。從而導致病情一再延誤，錯過最佳治療時機。

廣大社區醫生對COPD的認知度、管理和醫療水平的顯著欠缺則更應該引起重視。據北京中醫藥大學馮淬靈等[2]2011年的一項調查結果顯示，“高達76.1%的社區醫生不清楚COPD穩定期的治療方案，不能給患者提供規范治療。僅有40%的社區醫生對COPD患者進行健康教育。55.8%的社區醫生沒有參加過COPD專業知識培訓。23%的社區醫生了解COPD病情嚴重程度分級。8.6%社區醫生掌握目前常用的吸入劑使用方法。”這表明，社區醫生的專業素質與管理能力也是制約目前有效開展COPD患者社區管理工作的重要因素。

2 改進COPD社區管理工作的對策建議

如前所述，COPD的社區管理存在兩個方面的突出問題。而提高社會對COPD的認知度，加大社區醫生的規范培訓力度是當前有效、系統開展COPD社區管理的因應之策。

2.1 切實提高社區醫生的專業素質

2.1.1 開展社區醫生的專業知識培訓，提高其臨床醫療水平

專業素質的提高離不開專業知識的補充和更新。開展專業知識方面的培訓是實現這一目的的有效途徑。可以依據社區醫生的實際需求，合理選擇培訓的內容、靈活選擇培訓的方式。比如，可以將臨床醫療技術、專業治療新進展、康復醫學和心理醫學列入培訓的內容;可以選擇集中短期培訓、業余時間培訓、脫產學習、網絡培訓等多種方式。

2.1.2 不斷改善社區醫療環境，逐步提高社區醫生待遇“人”和“物”的因素決定著“事”的演進。社區的公共衛生與基本醫療功能要得到充分發揮，就離不開社區醫療環境的不斷改善和社區醫生待遇的逐步提高。具體到COPD的社區管理，必須完善包括肺功能儀在內的基本醫療設備，提高相關醫療從業人員的福利待遇，讓他們能夠安心、快樂地投身到這一工作中來。

2.2 有效實施COPD的社區分級管理

2.2.1 COPD分級管理方案 要實現COPD的分級管理，首先應對社區人群進行評估，進行人群分類，制訂相應的管理方案。評估及分類依據有年齡、吸煙史、職業暴露史、呼吸系統疾病家族史、肺功能檢查、COPD穩定期嚴重程度分級標準(2006年版GOLD評定標準)等。通常可以做出如下分級:健康人群，年齡＜40歲，無吸煙、職業暴露、家族史，采用健康宣教(宣傳單、社區健康知識櫥窗)管理方案;高危人群，年齡＞40歲，有吸煙或職業暴露或家族史，采用建立健康檔案，健康宣教(專題講座)，定期肺功能檢查管理方案;患病人群，按肺功能檢查、COPD分級標準，采用建立疾病管理檔案，健康宣教及指導，定期肺功能檢查，藥物、營養康復等指導管理方案。通過分級管理，可以針對特定的人群制訂合理的方案，取得更好的醫療管理效果。

2.2.2 COPD的社區管理措施 ①健康宣教:健康宣教內容包括:什么是COPD，吸煙的危害，個人勞動防護的重要性，COPD的癥狀及對生活質量的影響，怎么知道自己得了COPD，什么是肺功能檢查，我得了COPD我和家人該怎么辦，什么情況下是急性發作需到醫院就診，COPD與營養，COPD的康復治療，治療的目標等。健康宣教的方式選擇發放宣傳單，社區健康知識櫥窗展示，定期專題講座、對患者采用國際專用量表SGRQ調查的方式等。②建立健康檔案:選擇高危人群及患病人群，內容包含:家庭成員、家族史、居住環境、職業、收入狀況、生活嗜好、體檢資料(年齡、性別、身高、體重、BMI指數、腹圍、血壓、心率、血糖等)、是否合并其他慢病、病程、就診經過、輔助檢查資料等。③穩定期的藥物治療:近年來研究認為COPD是可防可控可治的疾病，有效的藥物治療可以預防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴重程度，提高運動耐量，改善生活質量。根據2006年版GOLD對穩定期COPD病情嚴重度分級，提出相應的治療方案:Ⅰ級按需使用短效支氣管擴張劑。Ⅱ 級按需使用短效支氣管擴張劑及規則應用一種或多種長效支氣管擴張劑。Ⅲ級、Ⅳ級在Ⅱ級治療基礎上可加入吸入糖皮質激素治療[3]。GOLD推薦吸入糖皮質激素適用于有呼吸道癥狀、FEV1＜50%預計值且有反復急性加重的COPD患者。④家庭氧療:長期氧療有助于糾正低氧血癥，延緩肺動脈高壓的進展，是重要的COPD穩定期的治療。氧療方法:推薦家庭氧療應用氧氣瓶或制氧機，流速1～2 L/min，每日不少于15 h，推薦夜間睡眠給氧。目前一致認為，使動脈血氧分壓至少達到60 mm Hg，才能獲得較好的效果。向社區COPD患者說明氧療的重要性并上門指導氧療設備使用。⑤營養支持:COPD營養狀況是決定預后的重要指標之一，首先評價患者的營養狀況，根據社區的實際情況，可選擇指標:BMI指數、三頭肌皮褶厚度、上臂肌肉周徑、血清白蛋白定量等。COPD日常飲食注意高熱量、清淡易消化、富含營養，飲食構成比例中適當減少碳水化合物量，可少量多餐，應用促消化藥物，中醫中藥輔助調理腸胃功能。必要時可應用靜脈營養，如氨基酸、脂肪乳、白蛋白等。⑥運動治療:運動治療方案需根據患者年齡和疾病嚴重程度來制訂。常見的有上肢肌力鍛煉、6 min步行訓練、腹式呼吸、縮唇呼吸、太極拳、保健操、耐寒鍛煉、咳嗽鍛煉等。需在康復治療師指導下進行。

[1]王向國，洪倩，等.慢性阻塞性肺疾病人群的健康管理.中國慢性病預防與控制，2009，2:75.

[2]馮淬靈，徐麗英，等.北京城區社區醫生對慢性阻塞性肺疾病的認知及管理現狀調查.北京中醫藥大學學報，2011，3:213.

[3]周春，白春學，等.慢性阻塞性肺疾病的預防與治療.北京:人民衛生出版社，2009:102.