重癥急性胰腺炎18例外科治療分析

皇初甫

隨著人們生活水平的不斷提高，急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的發(fā)病率也在相應(yīng)的提高，當(dāng)前AP已成為臨床上較為常見的急腹癥之一。當(dāng)患者患有AP同時(shí)伴有其他器官功能改變而急性發(fā)病時(shí)，即為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，SAP在臨床上治療難度大、病死率高，有資料表明，SAP的死亡率約為20%～30%[1]。由于此病引起多臟器功能損害的概率較高，因此在臨床實(shí)踐過程中，針對(duì)患者的不同情況如何選擇合理的治療方式，特別是手術(shù)治療方式，仍然是外科醫(yī)生要面對(duì)的難題。為提高SAP的診治水平，現(xiàn)對(duì)我科2007年1月到2012年1月SAP患者的臨床資料做回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共18例，其中男13例，女5例，年齡分布為36～74歲，平均年齡為56.3歲;患者從發(fā)病到住院時(shí)間為4～64 h，平均為23 h。

1.2 臨床特征 所有患者在住院前均有不同程度的持續(xù)性上腹部疼痛，另有11例伴有肩部放射痛。另患者均有腹部壓痛、腹脹、腸鳴音減弱甚至消失的現(xiàn)象;腹穿檢查均有血性腹水，淀粉酶檢查陽(yáng)性，腹部B超和(或)CT檢查均顯示胰腺腫大;另有5例膽源性者可見膽囊或膽管結(jié)石，其中有2例伴有膽囊腫大;患者合并心血管疾病5例，多臟器功能衰竭5例，腎功能衰竭4例，呼吸衰竭3例，肝功能不全1例。

1.3 發(fā)病原因 膽源性胰腺炎5例、高脂血癥4例，過量飲酒1例，無明顯誘因8例。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 18例均符合1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組提出的重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 治療方法 18例患者中，有6例在住院后均先行基礎(chǔ)治療，基礎(chǔ)治療方法如下:①禁食。②生命體征監(jiān)護(hù)、吸氧。③監(jiān)測(cè)心功能。④胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)液中加烏司它丁50萬U/d、生長(zhǎng)抑素6 mg/d持續(xù)靜脈滴注、抑酸劑、廣譜抗生素等。待患者情況穩(wěn)定后行手術(shù)治療。

其余12例均于入院后24h內(nèi)行手術(shù)治療，手術(shù)方法:其中8例手術(shù)方法只行下腹置管引流，10例手術(shù)方法采用胰腺包膜切開，壞死胰腺組織清除，腹腔沖洗、升降結(jié)腸旁溝及盆腔放置等引流管引流，另伴有膽結(jié)石的行膽切取石、T管引流。

2 結(jié)果

本組患者治愈12例，治愈率為66.7%;好轉(zhuǎn)3例，好轉(zhuǎn)率為16.7%;死亡2例，死因均為多器官衰竭，死亡率為11.1%，另有1例合并呼吸衰竭轉(zhuǎn)入省級(jí)醫(yī)院治療。

3 討論

學(xué)術(shù)界多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為SAP在早期應(yīng)以保守治療為主，不宜過早行手術(shù)治療[2-3]，但由于患者病情不同，伴隨疾病也不同，所以臨床治療中并不能一概而論，應(yīng)根據(jù)患者不同情況采取不同的治療措施，特別是對(duì)于全身伴有心、肺、腎功能衰竭者更要慎重。一般而言，SAP患者不能根據(jù)發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短來決定是否手術(shù)治療，當(dāng)患者出現(xiàn)手術(shù)指征，特別是腹腔室隔綜合征后要及時(shí)手術(shù)治療。這主要是因?yàn)榛颊呋加蠸AP時(shí)，全身性炎癥反應(yīng)會(huì)相應(yīng)發(fā)生，使得大量細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞或組織間液，導(dǎo)致內(nèi)臟水腫與腹腔大量積液，腹腔大量滲液會(huì)相應(yīng)刺激腹腔神經(jīng)而導(dǎo)致胃腸功能惡化，如不及時(shí)清除可能會(huì)誘發(fā)腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染，加重代謝負(fù)擔(dān)。所以急性重癥胰腺炎時(shí)必須降低腹內(nèi)壓，而降低腹內(nèi)壓的唯一辦法只有開腹，以除掉腹腔積液[4]。

另外國(guó)內(nèi)多篇文獻(xiàn)報(bào)道SAP發(fā)病偏中老年[4-6]，分析原因，可能是由于老年人患有膽管疾病的概率相較于青年人較高，從而導(dǎo)致發(fā)生膽源性SAP的機(jī)會(huì)增加;另外，老年發(fā)生糖尿病、高血脂、高血壓等心腦血管疾病的的比例也較高，可能是血液黏滯或動(dòng)脈硬化影響胰腺微循環(huán)的原因，從而誘發(fā)SAP。

當(dāng)前雖然SAP手術(shù)指征較為明確，但是針對(duì)不同的患者何時(shí)手術(shù)、選擇什么樣的手術(shù)仍然是個(gè)十分棘手的問題[7]，一般而言，在急性反應(yīng)期盡量避免手術(shù)，而以器官功能維護(hù)等基礎(chǔ)治療為主，患者情況穩(wěn)定后再行手術(shù)治療，臨床上較為多見的SAP手術(shù)方法主要有以下5種，它們分別是經(jīng)胃結(jié)腸韌帶徑路、經(jīng)十二指腸降部及胰頭后側(cè)徑路、經(jīng)橫結(jié)腸系膜徑路、經(jīng)腹膜后徑路、經(jīng)肝胃韌帶徑路，在手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的不同病因給予不同的手術(shù)治療方法[8]。

總之，對(duì)SAP的治療，采用何種手術(shù)方式應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況，根據(jù)患者全身病征和局部病理組織學(xué)變化來確定。同時(shí)掌握合理手術(shù)指征，以做到盡可能提高患者的治愈率。

[1]Simon P Young，Jonathan P Thompson.Severe acute pancreatitis．Oxford Journals，2008，8(4):125-128．

[2]孫備，周昊昕，姜洪池.重癥急性胰腺炎臨床路徑探討.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31(1):13-15．

[3]Maxim S，Petrov，Hjalmar C，et al.Enteral nutrition and the risk of mortality and infectious complications in patients with severe acute pancreatitis．Review article，2008，143(11):1111-1117．

[4]劉付寶，耿小平，趙紅川.重癥急性胰腺炎手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)入路的選擇．肝膽外科雜志，2009，17(5):336-338．

[5]丁國(guó)乾，秦鳴放，王慶.急性復(fù)發(fā)性胰腺炎76例臨床分析.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30(11):942-942．

[6]徐路，王青，唐欣.急性胰腺炎合并肝損害32例臨床分析.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(1):120-121．

[7]張肇達(dá)，嚴(yán)律南，劉續(xù)寶.急性胰腺炎．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:126-136．

[8]Rongtao Zhu，Sidong Wei，Chuanxin Wu，et al.Utility of Clot Formation and Lysis Assay to Monitor Global Coagulation State of Patients with Severe Acute Pancreatitis．Digestive Diseases and Sciences，2012，57(5):1399-1403．