12例心源性暈厥誤診漏診分析

孫玉萍

心源暈厥是由于心排量急劇減少引起急性腦缺血所致暈厥，臨床上易于其他疾病相混淆而出現誤診漏診，現將本院近年來收治的心源暈厥誤診漏診情況分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，男6例，女6例 年齡56～92歲，平均73.4歲。其中有高血壓病史者2例，腦梗死病史者1例，腦出血史者1例，頭顱外傷出血行開顱手術者2例，甲亢病史者1例，體外循環心臟手術者(瓣膜置換術，冠狀動脈搭橋術等)4例，冠心病支架植入者1例，服用藥物有地高辛，華法林，洛汀新、螺內酯、速尿、氯化鉀緩釋片。

1.2 臨床表現 以暈厥或反復暈厥而入院同時合并抽搐2例，暈厥伴惡心嘔吐2例，伴胸悶心悸2例，暈厥跌倒伴頭顱外傷或骨折4例。

1.3 輔助檢查 所有病例均在入院后行常規心電圖檢查，常規心電圖示快速房顫2例(頻率180次/min左右);房顫伴心室率緩慢(心室率30～41次/min)2例;竇性心動過緩2例(HR44～52次/min);Ⅲ度房室傳導阻滯(Ⅲ°AVB)3例;Ⅲ°AVB伴下壁心肌梗死1例;正常心電圖2例。6例行頭顱CT檢查，其中1例示頭顱多發腔隙性腦梗死，1例示SAH，腦挫傷，2例腦萎縮，2例未見明顯異常，1例骨盆片示股骨頸骨折。2例行頸部血管彩超，1例雙側椎動脈內徑狹窄，右側頸總動脈粥樣斑塊，1例雙側頸總頸內動脈雙側椎動脈血流慢。實驗室檢查:心肌酶增高3例，尿酸增高1例，血脂增高2例，高血鉀1例。

2 誤診漏診情況

2.1 誤診7例 房顫伴極慢心室率誤診為腦栓塞1例，陣發性Ⅲ°AVB及病竇綜合征誤診為短暫性腦缺血發作各1例，高鉀血癥誤診腦梗死1例，房顫伴長間隙誤診為美尼爾氏綜合征1例，重度主動脈狹窄誤診低血壓2例

2.2 漏診5例 診斷外傷性蛛網膜下腔出血腦挫傷而漏診Ⅲ度房室傳導阻滯2例，診斷腦震蕩頭面部挫傷而漏診急性下壁心肌梗死伴Ⅲ度房室傳導阻滯1例，診斷冠心病漏診病竇綜合征1例。診斷外傷性股骨骨折漏診陣發性Ⅲ°AVB1例。

2.3 治療結果 所有病例經相應治療均癥狀緩解出院，7例植入永久起搏器，2例行心臟手術，1例停服地高辛，1例降血鉀，1例恢復竇性心律。隨訪1～3年未發作暈厥。

3 典型病例

3.1 男性67歲 反復暈厥2年，多于夜間發生，發作時雙眼向上翻動，四肢抽搐，意識不清伴尿失禁，持續數分鐘自行清醒，自覺無特殊不適，四肢肌力正常，多次門診作心電圖示完全性左束支傳導阻滯，頭顱X-CT檢查無異常，考慮TIA可能予相應處理，本次因于日間發作而送來院，急查頭顱X-CT后收入院，但常規心電圖示Ⅲ度房室傳導阻滯(Ⅲ°AVB)，竇性P波規則，頻率115次/min，QRS波群寬大畸形，節律規則，頻率44次/min，予異丙腎上腺素靜脈滴注觀察，仍多次暈厥，發作時表現與前一致，心電監護示快速竇性P波頻率167次/min，無QRS波，抽搐持續時間14～129s，清醒時心電圖為完全性左束支傳導阻滯，確診為陣發性Ⅲ度房室傳導阻滯，予緊急安裝臨時起搏器，后無暈厥發作，4d后植入永久起搏器，隨訪3年未再發作上述癥狀。回顧分析先前反復夜間發作的暈厥與陣發性Ⅲ度房室傳導阻滯可能有很大關系。本例反復于夜間發生暈厥，雖多次發作后頭顱X-CT未見明顯異常，仍易被考慮為腦血管病變。診斷或排除心律失常性暈厥的唯一方法是在典型癥狀出現時記錄到心電變化[1]。門診心電圖示完全性左束支傳導阻滯，未引起重視，未反復心電圖，動態心電圖檢查尋找證據，僅在日間發作時心電圖示Ⅲ°AVB，始明確陣發性完全性房室傳導阻滯與暈厥發作有關系，而造成誤診。

3.2 女性，65歲，五個月前因風濕性心臟病而行二尖瓣主動脈瓣置換術，華法林抗凝，因為基礎心律為房顫，室率54～60次/min，而未服仍何影響心室率的藥物，3d前出現間斷短暫意識不清，數秒至數十秒清醒，清醒后無不適，門診考慮短暫性腦缺血發作，懷疑微小腦栓塞可能，測INR1.30，血電解質正常，予低分子肝素皮下注射加強抗凝，同時入院監護，心電監護示暈厥時為室速，形態為多源多形性，頻率200次/min，發作間歇為房顫伴極慢心室率，30～41次/min，患者頻繁出現上述癥狀及室速甚至室顫，緊急予安裝臨時起搏器后暈厥與室速，室顫未再發生，2d后植入永久起搏器，出院后隨訪1年未再發作暈厥，考慮暈厥原因為陣發性室速，為房顫伴極慢心室率所致的致命性心律失常。本例心臟瓣膜病行瓣膜置換術后，基礎心律為房顫，但室率緩慢，發生暈厥后血電解質未見異常，國際標準比值INR未達控制標準(2.0～3.0)，考慮腦栓塞可能亦在情理之中，因此忽略了該患者心室率始終緩慢，在緩慢心室率的基礎上誘發的致命性心律失常[2]。

3.3 男性，83歲，于走路途中突然昏倒，數分鐘后清醒伴頭面部外傷入院急診，頭顱X-CT檢查示顱內無異常發現，當時未作心電圖檢查，擬“腦震蕩”收入外科住院觀察，追問病史在發病前有胸悶不適，在來院就診的路上發生上述情況，后作心電圖示急性下壁心肌梗死伴Ⅲ°AVB，轉入心內科按急性心肌梗死治療，三周后恢復竇性心律，癥狀好轉出院，隨訪1年余未出現暈厥癥狀。對老年人暈厥跌倒，除了密切關注跌倒所致的外傷，更應關注跌倒所致的原因，除詳細詢問病史，急診室常規的心電圖檢查絕不能忽視。提示門急診醫生在采集病史，觀察病情中應透過復雜的表象看到疾病的本質[3]，以避免誤診漏診。

3.4 82歲，近10年因急性心肌梗死作過冠狀動脈搭橋術，因嚴重二尖瓣返流而行二尖瓣置換術，有慢性心功能不全，腎功能不全史，長期服用ACEI洛汀新，螺內酯，速尿，間斷服氯化鉀緩釋片。本次因反復頭昏黑朦伴短暫意識喪失入院，作頭顱CT示腔隙性腦梗，收入院治療，入院時心電圖為竇性心動過緩，HR50次/min，上述癥狀反復出現，予心電監護示間斷竇性停搏，長間歇達4S，急查血清鉀示6.18 mmol/L，給予停服氯化鉀緩釋片，停服洛汀新及螺內酯，予利尿劑極化液降血鉀治療，12 h后測血鉀4.58 mmol/L，患者入院時所有癥狀緩解，心電圖示竇性心律，無長間隙，出院隨訪1年多無類似癥狀出現。伴有慢性腎功能減退的老年心衰患者，是臨床上非常常見的一類人群，在心衰治療過程中，極易引起電解質紊亂，尤其是高鉀血癥，因此在這類患者治療過程中，應密切注意腎功能電解質的變化，及時調整治療策略，方可避免此類事件的發生。

[1]胡剛，黃陵先，龔道愷，等.心電圖監測在心源性暈厥診斷中的作用.心功能雜志，2004，10(2):127．

[2]陳灝珠.實用內科學.第12版．人民衛生出版社，1385．

[3]楊長衛，趙陸喜，等.雙束支阻滯并間隙性Ⅲ度房室傳導阻滯診治過程分析.臨床誤診誤治，2009，22(11)．