慢性乙型肝炎抗病毒治療多重耐藥1例報道

黃鑫

慢性乙型肝炎的是我國最常見的傳染性疾病之一，嚴重威脅著人類的健康和生命。抗病毒藥物的臨床應用為治療慢性乙型肝炎開創了新的局面，但目前臨床應用的核苷酸類似物的治療效果仍有一定的局限性，其中HBV變異引起的耐藥，導致病毒學和生化學突破，越來越受到重視。

1 臨床資料

患者男性，56歲。因食欲不振、乏力2周入院。患者于2002年確診為慢性乙型病毒性肝炎，2004年3月起使用拉米夫定聯合短效干擾素抗病毒治療，治療半年后停用干擾素;2005年6月出現拉米夫定耐藥，加用阿德福韋酯治療;聯合使用2個月后停用拉米夫定;2007年7月出現阿德福韋酯耐藥，更換恩替卡韋進行抗病毒治療;2008年10月病毒載量再次升高至1.54×106IU/ml，加用短效干擾素治療;聯合治療至2009年1月病毒轉陰;2010年8月停用干擾素，使用恩替卡韋單獨治療;2010年12月病毒載量為5.33×104IU/ml，繼續使用恩替卡韋，至2011年5月病毒載量為5.67×107IU/ml，肝功能正常，停用所有抗病毒藥物觀察。2011年7月患者出現肝功能異常并住院治療，入院后積極給予保肝、抗炎，對癥支持治療，但患者最終因肝衰竭死亡。

2 討論

變異耐藥是使用核苷酸類似物長期抗病毒治療的難題之一。耐藥產生的原因主要有病毒因素，包括HBVDNA復制的特性和準種假說，以及患者的免疫因素[1]。發生HBV變異引發的血清生化學突破，一般表現為ALT不同程度的升高，嚴重者可出現黃疸，持續肝功能惡化可導致肝功能衰竭。目前對于病毒變異的后續治療，2010年版的《慢性乙型肝炎防治指南》中給出了單藥耐藥的救援治療意見，即一藥耐藥后加用不同變異位點的其他抗病毒藥或加用干擾素，并提出盡量避免單藥序貫治療[2];但對于多重耐藥的情況沒有給出指導意見。病毒變異是長期抗病毒治療的難題之一，目前尚無較好的治療手段，因此治療中的預防問題更為重要。首先應嚴格掌握選擇抗病毒治療的適應證;其次應重視初始治療的藥物選擇，盡量應用高耐藥且抗病毒能力強的藥物;第三應進行早期療效評價，根據早期病毒應答情況，及時調整優化治療方案;最后應密切監測HBV DNA，一旦發現耐藥盡早給予救援治療。同時患者的依從性也起到了重要的作用[3]。

抗病毒治療是治療乙型肝炎的關鍵，耐藥的發生嚴重影響了抗病毒療效，威脅著患者的生命，因此耐藥的預防和治療值得全世界重視。目前尚無較好的診斷及治療手段，需要進一步研究。

[1]張秀娟，崇雨田.核苷酸類似物治療慢性乙型肝炎患者發生耐藥的研究進展及應對策略.廣東醫學，2011，32(20):2732．

[2]中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).中華肝臟病雜志，2011，19(1):13．

[3]董瑞玲，李菲.核苷酸類似物治療慢性乙型肝炎耐藥問題的研究進展.醫學綜述，2010，16(17):2590．