腹部刀刺傷術中發現心臟破裂1例分析

郭建升

1 病歷摘要

男，30歲，主因上腹部刀刺傷半小時入院。查:T 36℃，P 122次/min，R 22 次/min，BP 85/55 mm Hg 神清，精神差，貧血貌，眼瞼蒼白，唇部無明顯發紺，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音低鈍，心律齊，中上腹一長約2 cm傷口，深入腹腔，見有血性液流出，腹軟，腸鳴音弱，四肢活動自如，末梢循環差。因腹部開放性損傷有剖腹探查手術指征，入院后迅速建立靜脈通路輸液擴容抗休克同時術前合血，未常規行腹部B超及胸片檢查，急入手術室全麻下手術探查。術中見近劍突處膈肌及胃小網膜囊各約2 cm傷口，吸出腹腔出血約1100 ml，給予裂傷處縫合止血，探查余臟器無異常損傷。但關腹過程中發現肝臟整個體積逐漸增大，分析原因時同時發現頸靜脈怒張，考慮體循環淤血、心包填塞可能，立即果斷切開肋弓行胸腹聯合切口進入胸腔，見心包腔內積血，心包舒縮障礙。立打開心包，見右心房一2 cm全層裂傷口，手指伸入傷口內止血并以無損傷線間斷縫合。縫合完畢心跳停止，立即胸內心臟按壓，腎上腺素強心藥物等搶救治療，6 min后心臟復跳為竇性心律，常規關閉切口，術后患者安返病房，生命體征平穩，住院9 d痊愈出院。

2 討論

心臟破裂［1-3］往往病情兇險，多由銳器等穿透胸壁傷及心臟所致，大部分患者在入院前就已經休克、心包填塞死亡。僅少部分患者心臟破口較小，短期內無臨床表現，7～10 d左右往往因心臟破例致心包填塞而急性死亡，臨床較少見，希望通過這樣的病歷引起我們的深思。盡早傷口縫合心臟裂口是挽救此類患者生命，維持血液循環及正常凝血的根本措施。心臟破裂一般是在開胸手術時能夠直接診斷的，而本病例是在剖腹探查手術中考慮心臟破裂，并且是在基層醫院沒有體外循環裝置條件下能夠搶救成功的關鍵是未造成心臟破裂的漏診。我們術前沒有拘泥于常規腹部B超及胸片檢查協助診斷而延誤手術時機，在創傷1 h這個黃金時間內實施了止血手術。縫合膈肌傷口過程中將同時與膈肌愈著的心包的裂傷口也縫在了一起，導致心臟傷口出血填塞于“完好的”心包腔內，出現肝臟體積逐漸增大及頸靜脈怒張等征象。所幸我們沒有“放過”這些反常情況，考慮到心包填塞的診斷，及時聯合剖胸探查證實了心臟破裂致心包填塞的存在，縫合傷口止血。即使患者術中出現心臟停跳，但經搶救還是未因心臟破裂的漏診而致患者死亡。從此病例中我們值得總結，醫師在術中發現新的異常變化時一定要學會分析，靈活運用所學知識，找出原因，給患者及家屬帶來生的希望，千萬不要因疏忽大意心理造成漏診而失去手術及搶救患者的機會。

［1］周耀黃.石康樂等58例穿透性心臟損傷的臨床分析.中國胸心血管外科臨床雜志，2005，12(5):358-360.

［2］顧愷時.顧愷時胸心外科手術學.上海上海科學技術出版社，2003:767-771.

［3］殷桂林，胡建才，等.心臟破裂傷的急救.中華胸心血管外科雜志，2007，23(2):104-106.